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卵巢癌指南解读2013年卵巢癌NCCN指南/2010年卵巢癌ESMO指南内容提示•2013年卵巢癌NCCN临床实践指南•2010年卵巢癌ESMO临床实践指南美国国家综合癌症网络(NCCN®)是由21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织。其宗旨在于全心致力于对癌症病患医疗管理其品质及效率的提升。《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，在中国也得到了广大肿瘤医生的认可与青睐。NCCN与中国肿瘤专家进行了密切的合作，着手制订了符合中国人群的NCCN指南中国版。2013版卵巢癌NCCN指南更新概要检查中•“超声和/或腹部/盆腔CT检查”改为“如有临床指征，行超声和/或腹部/盆腔CT检查”手术结果中•“疑为IA或IB期，G3或IC期”改为“疑为IA或IB期，G3或透明细胞癌或IC期”病理分期中•“1A或1B期，G3”改为“1A或1B期，G3或透明细胞癌”二次辅助治疗中•“临床试验”移至首选疾病状态中•对于“初始化疗中疾病进展、稳定，或持续”的患者，“仅支持治疗”改为“仅支持/姑息治疗（见NCCN姑息治疗指南）”上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌的初次手术原则中•为了达到满意的细胞减灭术，可考虑的手术中增加“阑尾切除术”NCCN推荐的辅助治疗方案中•第一项方案改为“紫杉醇135mg/m23小时或24小时持续IV第1天给药；顺铂75-100mg/m2IP第2天给药；紫杉醇60mg/m2IP第8天给药（最多BSA2.0m2）NCCN推荐的复发治疗方案中•卡铂/吉西他滨/贝伐珠单抗改为2B类推荐在美国，上皮性卵巢癌是妇科肿瘤中导致死亡的首要原因，并且是女性恶性肿瘤导致死亡的第5大原因2011年美国上皮性卵巢癌的新诊断病例数达21,990，死亡病例数达15,460上皮性卵巢癌和原发性腹膜癌TNM分期紫色箭头：T3（肿瘤位于单侧或双侧卵巢，有镜下证实的盆腔外腹膜转移)黄色箭头：Tis（原位癌）绿色箭头：T1（肿瘤局限于卵巢[单侧或双侧]）蓝色箭头：T2（肿瘤累及单侧或双侧卵巢，并伴盆腔播散）TNM分期分期分组I期上皮性卵巢癌和原发性腹膜癌TNM分期FIGO分期TNM分期原发肿瘤（T）区域淋巴结（N）远处转移（M）IT1（肿瘤局限于卵巢[单侧或双侧]）N0（无区域淋巴结转移）M0（无远处转移）IAT1a（肿瘤局限于单侧卵巢，包膜完整，卵巢表面没有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液无恶性细胞）IBT1b（肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，卵巢表面没有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液无恶性细胞）ICT1c（肿瘤局限于单侧或双侧卵巢，并有以下情况之一：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液找到恶性细胞）上皮性卵巢癌和原发性腹膜癌TNM分期TNM分期分期分组II期FIGO分期TNM分期原发肿瘤（T）区域淋巴结（N）远处转移（M）IIT2（肿瘤累及单侧或双侧卵巢，并伴盆腔播散）N0（无区域淋巴结转移）M0（无远处转移）IIAT2a（蔓延和/或转移到子宫和/或输卵管，腹水或腹腔冲洗液无恶性细胞）IIBT2b（侵及其他盆腔组织，腹水或腹腔冲洗液无恶性细胞）IICT2c（肿瘤盆腔播散（T2a或T2b），腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞）上皮性卵巢癌和原发性腹膜癌TNM分期TNM分期分期分组IIIA/B期FIGO分期TNM分期原发肿瘤（T）区域淋巴结（N）远处转移（M）IIIT3（肿瘤位于单侧或双侧卵巢，有镜下证实的盆腔外腹膜转移）N0（无区域淋巴结转移）M0（无远处转移）IIIAT3a（盆腔外腹膜腔内镜下微转移）IIIBT3b（盆腔外腹膜腔内肉眼可见转移，但转移灶最大径均≤2cm）上皮性卵巢癌和原发性腹膜癌TNM分期TNM分期分期分组IIIC期FIGO分期TNM分期原发肿瘤（T）区域淋巴结（N）远处转移（M）IIICT3c（盆腔外腹膜腔内肉眼可见转移，转移灶最大径2cm）N1（有区域淋巴结转移）M0（无远处转移）上皮性卵巢癌和原发性腹膜癌TNM分期TNM分期分期分组IV期FIGO分期TNM分期原发肿瘤（T）区域淋巴结（N）远处转移（M）IV任何T任何NM1（有腹膜外的远处转移）检查初始治疗腹部或盆腔检查时发现可疑的/可触及的盆腔肿块和/或腹水、腹部膨胀和/或有腹胀、盆腔或腹部疼痛、进食困难或很快出现饱腹感或尿路症状（尿急或尿频），但不明原因的恶性肿瘤症状收集和进行家族史评估（见NCCN遗传/家族高风险评估指南和NCCN结直肠癌筛查指南）腹部/盆腔检查胸部影像学检查全血细胞计数（CBC），肝功能（LFT）生化检查如有临床指征，进行GI评估如有临床指征，行超声和/或腹部/盆腔CT检查CA-125或根据临床指征行其他肿瘤标志物检查剖腹探查/全子宫/双附件切除术，同时进行全面分期；或单侧附件切除术（如患者要求生育，经全面分期术后适用于所有分化程度的临床IA或1C期患者）或如果是临床II、III或IV期，行细胞减灭术或对于因伴发高危疾病而不适合手术的大块肿瘤型III/IV期患者（经细针抽吸术[FNA]、活检或穿刺等方法确诊），可考虑新辅助化疗（1类）/初始间歇性细胞减灭术临床表现见病理分期经既往手术或组织活检（细胞病理学）诊断收集和进行家族史评估（见NCCN遗传/家族高风险评估指南和NCCN结直肠癌筛查指南）胸部影像学检查CBC，LFTs生化检查既往病理切片复核如有临床指征，行消化道检查，超声和/或腹部/盆腔CT检查CA-125或根据临床指征行其他肿瘤标志物检查见结果和初始治疗上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌诊治流程图既往手术切除充分且分期全面既往手术确诊疑为IA或IB期，G1疑为IA或IB期，G2疑为IA或IB期，G3或透明细胞癌或IC期II、III、IV期既往手术不彻底和/或分期不全面：1.存留子宫2.存留附件3.大网膜未切除4.分期记录不全面5.有可能切除的残留肿瘤病灶手术结果初始治疗上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌诊治流程图如考虑观察疑似有残余病灶疑似无残余病灶疑似有残余病灶疑似无残余病灶疑似残余病灶仍可切除疑似残余病灶无法切除手术分期手术分期完成手术/手术分期6个周期化疗或完成手术/手术分期完成手术分期6个周期化疗或完成手术/手术分期细胞减灭术总共化疗6~8个周期3~6个周期化疗后考虑完成手术，术后再予化疗见病理分期上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌诊治流程图IA或IB期IC期，G1、2、或3初始化疗/初始辅助治疗病理分期G1G2G3或透明细胞癌化疗•对于满意细胞减灭术后病灶1cm的II期/III期患者给予腹腔化疗（对于III期患者为1类推荐）或•静脉用紫杉类/卡铂总共6~8个周期（1类）根据肿瘤缓解情况和可切除性有选择地在一些病例中完成手术II期III期IV期见第二次辅助治疗观察观察或静脉用紫杉类/卡铂3~6个周期静脉用紫杉类/卡铂3~6个周期静脉用紫杉类/卡铂3~6个周期见监测/随访上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌诊治流程图II、III、IV期初始治疗后临床完全缓解部分缓解或进展临床试验或观察或缓解后紫杉醇治疗（2B类）见监测/随访见持续肿瘤或复发的治疗II、III、IV期初始治疗后第二次辅助治疗临床完全缓解的I~IV期每2~4个月随访1次，共2年；然后每3~6个月随访1次，共3年；5年后每年随访1次包括盆腔检查在内的体格检查如首次确诊时CA-125或其他肿瘤标志物有升高，则每次随访时复查对未曾进行家族史评价者，考虑实施评价（见NCCN遗传/家族高风险评价指南及NCCN结直肠癌筛查指南）如有指征，行CBC和生化检查根据临床指征行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET（PET为2B类）如有指征，行胸片检查CA-125上升，既往未化疗或临床复发，既往未化疗临床复发，既往化疗过CA-125持续升高，既往化疗过影像学检查：根据临床指征，行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET（PET为2B类）影像学检查：根据临床指征，行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET（PET为2B类）影像学检查：根据临床指征，行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET（PET为2B类）延迟治疗直至临床复发或立即按复发肿瘤治疗（2B类）或临床试验见初始治疗见持续肿瘤或复发的治疗上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌诊治流程图监测/随访复发肿瘤初始化疗中疾病进展、稳定，或持续完全缓解，但停止化疗后6个月复发或部分缓解的II、III、IV期完全缓解，且停止化疗后6个月复发临床试验或仅支持/姑息治疗（见NCCN姑息治疗指南）或复发治疗临床试验或复发治疗或观察（2B类）影像学和/或临床复发考虑再次细胞减灭术临床试验或初次复发首选铂类为基础的联合化疗（1类）或复发治疗上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌诊治流程图疾病状态持续或复发肿瘤的治疗生化学复发（CA-125升高，无病灶可切除证据）临床试验或延迟治疗直到临床复发或立即按复发肿瘤治疗（复发治疗）（2B类）上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌的初次手术原则为了达到满意的细胞减灭术（各期），可考虑下列手术：根治性盆腔脏器切除术肠切除术膈面或其他腹膜表面剥除脾脏切除术肝脏部分切除术胆囊切除术胃部分切除术膀胱部分切除术输尿管膀胱吻合术胰尾切除术阑尾切除术上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌的化疗原则一般原则：应当在诊疗的各个方面鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者加入临床试验任何治疗开始之前应当与患者讨论全身治疗的目的在推荐化疗之前，要求患者具备足够的脏器功能和体力状态化疗期间需对患者进行密切观察，任何并发症均需处理。适时地进行血液生化检查。根据患者的毒性反应情况以及治疗目的，适当减少化疗药物剂量并调整化疗方案化疗完成之后，需要对患者在治疗期间及之后对化疗的反应进行评估，以及长期并发症的监测在有多种相当的化疗药物可供选择时，NCCN的一些成员机构会采用化疗敏感性/耐药性检验来决定将来的化疗方案；但该做法目前的证据水平（3类）尚不足以支持其取代标准的化疗方案上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌的化疗原则新诊断卵巢癌、输卵管癌或原发腹膜癌患者的化疗原则：如果符合化疗条件，需向患者告知现有的不同选择—即，经静脉化疗（IV），经腹腔（IP）和IV的联合化疗，或者临床试验—这样患者就可以决定哪种选择最为合适采用IP和IV联合给药方案之前，患者需被告知与单独的IV化疗相比，联合给药方案毒性的增加（骨髓抑制、肾毒性、腹痛、神经疾病、胃肠道毒性、代谢毒性以及肝脏毒性的增加）考虑采用顺铂IP和紫杉醇IP/IV方案的患者，基于IP/IV方案可能带来的毒性反应，在开始治疗前要求患者具有正常的肾功能、从医学角度看适合的体力状态，而且没有化疗期间可能明显恶化的医学问题（例如，已经存在的神经疾病）的既往证据每个周期的顺铂IP之前和之后，需给患者IV大量补液以预防肾脏毒性。每周期的化疗完成后，需密切监测患者的骨髓抑制、脱水、电解质丢失、器官毒性（例如，肾脏和肝脏损害）和所有其他毒性反应情况。门诊化疗的患者在化疗后常需IV补液以预防或帮助治疗脱水所有毒性反应的数据、用药剂量和时间安排，以及剂量调整请见讨论上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌的化疗原则复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的化疗原则：由于既往的铂类药物应用史，复发患者应用任何骨髓毒性药物，骨髓抑制的发生概率都较高。对于反复应用卡铂和/或顺铂的患者，发生危及生命的超敏反应（也称为一种过敏反应）的风险上升。因此，需向患者说明存在发生超敏反应的风险，和超敏反应相关症状、体征。患者需由懂得超敏反应处理的医务人员负责治疗。并且，治疗场所需要有合适的医疗设备可使用以防过敏反应发生。见药物反应的处理。对于复发病例，临床医生在给患者实施任何化疗药物治疗之前，需对该药的代谢机制（即经肾脏、肝脏代谢）非常了解，并且确保患者是使用这一化疗药物的合适人选（例如，患者有足够的肾功能或肝功能）。临床医