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护理质量评价标准内容包括护理管理工作评价标准、临床护理工作质量评价标准及专科护理质量评价标准。本标准是根据卫生部及省卫生厅相关要求制定。由于护理质量涵盖的内容很广，未涉及到的质量评价标准、分值及评分方法，各医院、各专科可根据临床要求及该时段的工作重点等情况进行调整。该标准在试行过程中请各医院及时反馈意见，以便进一步完善。目录一、护理管理工作评价标准（一）护理部管理工作评价标准…………………………………………3（二）普通病区护理管理评价标准………………………………………12二、临床护理工作质量评价标准（一）基础护理质量评价标准…………………………………………16（二）健康教育评价标准……………………………………………19（三）护理安全评价标准………………………………………………22（四）消毒隔离评价标准……………………………………………………26（五）护士素质评价标准…………………………………………31（六）晚夜班及节假日护理质量评价标准…………………………………33三、专科护理质量评价标准（一）急诊科护理质量评价标准………………………………………36（二）门诊护理质量管理评价标准……………………………………42（三）手术部（室）工作质量评价标准………………………………46（四）介入手术室护理质量评价标准………………………………51（五）重症医学科（ICU）护理质量评价标准…………………………………57（六）血液净化中心护理质量评价标准………………………………62（七）消毒供应中心(CSSD)护理质量评价标准………………………68（八）产房护理质量评价标准……………………………………………88（九）新生儿病区护理质量评价标准…………………………………93（十）器官移植中心护理质量评价标准……………………………98（十一）肿瘤病区护理质量评价标准…………………………………104（十二）感染病区护理质量评价标准………………………………107（十三）精神科护理质量评价标准…………………………………………110（十四）内镜中心（室）护理质量评价标准………………………………114附1：患者满意度调查表……………………………………………118附2：护理缺陷评价标准…………………………………………121I、护理缺陷分度标准………………………………………121II、常见护理缺陷评价标准（供参考）…………………………122一、护理管理工作评价标准（一）护理部管理工作评价标准(100分)项目内容标准要求分值评分方法计分护理组织管理（15分）管理架构建立护理垂直管理体系，实行院长领导下的护理部主任负责制。三级医院设护理部主任-科护士长-护士长三级管理或护理部主任-护士长二级管理，二级医院设护理部主任-护士长二级管理。2未按医院级别设置护理管理组织架构全扣，一项不完善扣0.5分管理配备三级医院设护理部主任1名，副主任1～3名，干事1～3名；二级医院设护理部主任（总护士长）1名，根据工作需要设副主任1名（副总护士长）和（或）护理干事1～2名。500张床位以上的医疗机构创造条件配备护理副院长。2一项不符合要求扣1分人员资质护理部主任三级医院应为本科以上学历、二级医院大专以上学历，副主任护师以上职称；科护士长应具备副主任护师以上职称，大专以上学历；护士长应具备主管护师或护师三年以上职称，大专以上学历，并进行管理知识培训。2抽查护理部主任、科护士长、护理单元护士长的毕业证书、职称证书和岗位培训合格证书，资格不符合要求和/或未参加护理管理干部岗位培训扣0.5分/人项目内容标准要求分值评分方法计分管理理念有与医院功能相匹配的护理理念和服务宗旨。3查看资料，缺一项扣1分，内容不完善酌情扣分管理制度有护理安全管理制度，护理投诉管理制度，护理缺陷管理制度，护理会诊制度，护理查房制度，病危患者上报制度，护理不良事件报告制度，新业务、新技术准入制度等。2查看护理部和各护理单元资料，缺一项扣1分管理职能制定并落实年工作计划（含工作目标），监控护理质量，实施护士在职教育，引进和开展护理新业务新技术，设定护理岗位，调配护士，培养选拔护理管理人员，组织和参与护士录用、职称晋升，配合医院业务用房建筑设计和装饰布局的审核，参与护理设施、相关耗材的购置考察与审定工作。2查看护理工作记录，了解落实情况，缺一项扣0.5分，落实不到位酌情扣分有各级各岗位护士职责2无职责或未执行和落实一项扣1分护理人员管理（25分）岗位设置根据《湖南省护理事业十一五发展规划纲要》的规定设置护士岗位，根据医院级别、功能和工作量明确各部门护士岗位数量（编制），非临床科室不占临床护士编制。2查看资料，了解实情，不符合要求酌情扣分项目内容标准要求分值评分方法计分副高以上（含副高）职称人员需在临床一线直接护理患者和指导低年资护士工作，解决临床护理难点问题。2查看资料，了解实情，不符合要求酌情扣分执业准入严格执行国家法律法规，规范执业行为。无护士执业资格者不能单独上班，护士持证上岗率100%。3查看资料，走访临床，护士无证人员单独值班全扣分，了解护理员管理及培训情况，未经培训酌情扣分护理人员须接受过有培训资质的机构的培训，并取得合格证。护士执业资格证注册有效期为5年，注册护士需经过聘用医疗卫生机构的岗前培训方可上岗。2查看资料，护士执业资格证注册未在有效期内，注册护士无岗前培训记录与考核成绩全扣分人力配置应根据医院功能、任务、工作量向医院提出人员配置方案，护士应占卫生技术人员总数的50%以上。2查看资料，了解实情，不符合要求酌情扣分项目内容标准要求分值评分方法计分普通病房实际开放床位数与护士比例应达1:0.4，手术台与护士之比为1:2.5～3，重症监护室床位数与护士之比为1:2.5～3，CCU病床与护士之比为1:1.5～2，其他专科ICU参照执行。产床与助产士之比为1:3，母婴同室病房每对母婴与护士之比为1:0.5，辅助功能科室根据实际情况配备护士。4查看资料，不符合要求一项扣1分使用与考核有各级护理管理人员岗位职责及考核标准，包括护理部主任（副主任）、科护士长、护士长等。2查看资料，缺一项扣1分有不同级别（职称）护士岗位设置比例和考核标准。2查看资料，缺一项扣1分落实护士职责，建立并执行护士分层级使用制度，各护理单元逐步推行APN排班制，实行各班护理组长负责制，各级护士熟悉岗位职责。2查看资料，缺一项扣1分抽考各级护士是否熟悉并落实职责，一人不符合要求扣0.5分护理部有人才培养规划及梯队建设方案。2查看资料，缺一项扣1分护理部制定并落实紧急状态下护理人力调配方案。2查看资料，缺一项扣1分；现场抽查，不能在规定时间到位全扣分项目内容标准要求分值评分方法计分护理质量与安全管理（35分）管理运行管理架构：有全院护理质量管理委员会，实行院长领导下护理部主任总负责，三级医院护理部有专职副主任、二级医院有专人负责护理质量、安全控制。成立有病室-片科-护理部质量、安全控制体系，职责明确，分工具体，逐级落实。3查看文件和资料，缺一项扣0.5分，未履行职责一处扣0.5分科室质控：有质量安全控制小组对科室护理质量进行督查，护士长每日五查，当班护士班班自查，护士长对病区工作做到“九知道”，责任护士对患者情况做到“十知道”，每周有小结，每月有分析。3查护士长资料，缺一项扣0.5分；现场抽问护士长、责任护士，1人回答不正确扣0.5分片科质控：科护士长组织和参加辖区疑难病例的护理查房、会诊，帮助制定最佳护理方案，对危重患者、压疮高危患者、新业务新技术开展进行质量、安全跟踪督查，并协调解决紧急和特殊情况下片区的人员、业务难题。2查科护士长督查记录，缺一项扣0.5分项目内容标准要求分值评分方法计分护理部质控：护理部有计划的开展质量检查、安全讨论，护理业务查房每月1次，根据临床需要随时进行护理会诊和病例讨论；有对重点时段、特殊科室的管理督查与记录，节假日、晚夜班查房不少于每周1次；有对在架病历、出院病历、死亡病历的定期抽查及记录。业务查房具有针对性和指导性，体现专业水平。护理部每月对全院护理质量、安全督查情况进行总结、讲评、分析，提出整改措施和书面通报，并有跟踪督查记录，体现护理质量、安全持续改进。对护理纠纷及时受理、调查、处理、反馈；实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制。5查护理部资料，缺一项记录扣0.5分；会诊、查房无针对性、指导性酌情扣分。对存在问题无整改措施及跟踪结果一处扣0.5分，对护理纠纷投诉的处理不符合上述要求扣0.5分；对发生事故的责任人未追究相应责任扣1分评价有病区管理、基础护理和危重患者护理、护理安全、消毒隔离、护理文书、护士素质、晚夜班、节假日护理质量与专科护理质量考核评价标准并实施质量监控。3查看文件和资料，缺一项扣0.5分。护理常规有各专科常见疾病护理常规及护理技术操作规程，体现专科特点，具有实用性、可操作性，护士熟练掌握并落实到工作中。2查资料，缺一项扣0.5分；护理常规内容不完全、存在缺陷酌情扣分；现场抽查提问护士，回答不正确1人扣0.5分项目内容标准要求分值评分方法计分工作流程护理工作关键流程科学合理、体现以患者为中心的人性化服务。护士熟悉各专科关键流程。2查资料，缺一项扣0.5分；关键流程内容存在缺陷酌情扣分；现场查看流程执行情况，一项不规范扣0.5分；随机抽问护士，一人回答不正确扣0.5分应急预案有护士人力调配、常见护理风险、突发事件应急预案并落实。2查资料，缺一项扣0.5分，内容存在缺陷酌情扣分；现场抽问护士，回答不全面扣0.5分/人核心制度有各项护理管理制度并落实。2查资料，现场抽问护士，缺一项扣0.5分效果评价护士工作严谨，服务态度好，上班做到“四轻、十不、十不交接”，保持慎独，严格执行各项规章制度及操作规程。“三查八对一注意”执行率100%，无菌物品合格率100%，物品消毒、灭菌合格率100%。3现场查看，1人不符合要求扣0.5分；现场抽查提问护士，回答不正确扣0.5分/人；各指标低1个百分点扣0.5分项目内容标准要求分值评分方法计分能及时观察和发现病情变化，根据分级护理制度，落实基础护理和专科护理，并行相应健康指导。基础护理合格率≥90%(合格分为80分)，特、一级护理及危重病人护理合格率≥90%(合格分为80分)，健康教育覆盖率100%，患者知晓率≥85%，压疮发生率为零（带入、难免压疮除外）。3现场查看，一处不符合要求0.5分；各指标低1个百分点扣0.5分；发生压疮，该项全扣物品存放规范、标识统一，高危药品标识醒目，抢救药品与器材处于备用状态，完好率100%。高危患者安全措施到位，护理文书书写合格率≥95%（合格分为80分）3现场查看，一处不符合要求扣0.5分；各指标低1个百分点扣0.5分每季度调查患者满意度在90%以上。2查看资料，现场抽查，低1个百分点扣0.5分护理教学与科研管理（25分）组织护理部有教学科研组织，设专人负责护士在职培训、临床教学、临床护理研究。2查看资料，不符合要求酌情扣分项目内容标准要求分值评分方法计分教学医院应设置护理教研室，配备专职或兼职教研室主任、副主任，根据教学任务设教学专干（或秘书）1～2名。2查看资料，不符合要求酌情扣分有临床教学管理体系：教学主任-教学组长-带教老师，资质符合教学要求。2查看资料，缺一项或不符合要求扣0.5分制度与职责有教学与科研管理制度，包括护士在职教育管理制度、护理教学管理制度、护理科研管理制度、护理技术档案管理制度。3查看资料，缺一项扣1分，内容存在缺陷一处扣0.5分有各级各类教学人员岗位职责，分工明确，落实到位。2查看资料，缺一项扣1分，内容存在缺陷一处扣0.5分；抽查职责落实情况，一项不符合要求扣0.5分计划与安排有护士层级培训（含三基培训、急救技能培训、专科业务培训）、岗前培训、护理管理人员培训、特殊专科护士培训、护士外出进修培训、护理科研培训等计划，计划应贴近临床、贴近患者、人文知识与专业知识相结合、全员培训与重点培训相结合、当前需要与长远需要相结合、培训内容和方法与培训对象层次和能力相适应，有考试考核成绩。5查看资