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1有机果品认证调查表申请人全称______________________________申请人（签字、盖章）________________申请日期_________年_______月_________日2第一部分项目基本情况一、申请认证者名称与永久地址申请者中文名称所有者国有（）集体（）民营（）地址省市（区）区街号法人（负责人）职务注册资本流动资金职工人数技术人员数邮政编码电话电子信箱传真网址二、基地名称与永久地址基地中文名称所有者国有（）集体（）民营（）地址省市（区）县乡村负责人姓名职务邮政编码电话电子信箱传真网址三、加工企业名称与永久地址：加工企业名称所有者国有（）集体（）民营（）地址省市（区）区街号邮政编码电话电子信箱传真负责人姓名职务3四、产品销售概况国内销售情况销售总量（吨）：销售额（万元）：出口情况销售总量（吨）：销售额（万元）：出口代理商简况中文名称：负责人地址：邮编：联系电话：传真：电子信箱：产品是否经过出口商处理（如换包装等）是否五、有机产品生产历史：本基地（厂）何时开始有机产品生产此前何时通过了哪家认证机构有机认证？六：为何进行有机食品生产？动机：主要优势：主要问题：4七、申请认证产品名称、种植面积与申请认证状态产品名称有机产品转换期产品面积（亩）总产量（吨）转换期第一年转换期第二年转换期第三年（亩）吨（亩）吨（亩）吨12345678注：如产品较多，请另附表格。八、主要果树的栽植、采收时间作物名称栽植时间采收时间备注5九、平行生产情况是否存在平行生产（有机/普通）？是否十、前次认证整改要求完成情况（包括其它认证机构）无整改要求整改要求时限完成百分率（％）整改是否及时根本未改进备注是否十一、其他应补充说明的重要问题（包括项目历史、公司构架及开展的业务、基地生产历史情况等）负责人：内部检查员：日期：年月日6第二部分基地生态环境情况一、基本情况海拔高度（米）年降水量（mm/年）无霜期（天/年）年平均气温（℃）森林覆盖率（％）二、简述当地生态系统特征三、当地养殖业情况四、当地主要环境问题问题存在与否问题存在与否水土流失风沙浸蚀树木过度采伐水资源浪费破坏化学物质污染水体富营养化土地盐碱化土壤板结、腐殖质减少生物多样性破坏空气污染7五、申报项目环境概况5.1如产地进行过环境监测，请提供报告原件或加盖原监测机构章的复印件。5.2如没有进行环境监测，请填写如下内容：5.2.1土壤概况土壤类型PH有机质%速效氮%速效磷%速效钾%5.2.2土壤农残概况（mg/kg）汞镉铅砷铬六六六DDT5.2.3灌溉用水概况（mg/l）pH汞镉铅砷铬氟化物氯化物氰化物六、有关生态环境问题的重要补充说明负责人：内部检查员：日期：年月日8第三部分果树种植业基本情况1、种植基地统计表基地名称地块编号种植者姓名种植品种面积（亩）负责人负责人：内部检查员：日期：年月日92、本年度化学品使用情况年度基地名称种植品种面积（亩）化学品使用情况使用时间农药化肥其它化学品申请人内部检查员：日期：年月日103、过去三年化学品使用情况年度基地名称种植品种面积（亩）化学品使用情况最后一次使用时间农药化肥其它化学品申请人：内部检查员：日期：年月日114、本年度土地培肥管理情况基地名称总面积（亩）培肥管理情况营养成分含量品种面积肥料名称使用量（吨）使用时间是否含鸡粪NPK负责人：内部检查员：日期：年月日日期：年月日125、过去三年土地培肥管理情况年度基地名称总面积（亩）培肥管理情况营养成分含量品种面积肥料名称使用量（吨）使用时间是否含鸡粪NPK负责人：内部检查员：日期：年月日日期：年月日136、本年度病虫草害防治情况基地名称总面积（亩）病虫害管理情况杂草管理品种面积（亩）病虫害名称危害程度使用物质名称使用量使用时间杂草名称防除方法负责人：内部检查员：日期：年月日日期：年月日147、过去三年病虫草害防治情况年度基地名称总面积（亩）病虫害管理情况杂草管理品种面积（亩）病虫害名称危害程度使用物质名称使用量使用时间杂草名称防除方法负责人：内部检查员：日期：年月日日期：年月日158、过去三年收获管理情况年度地块编号总面积（亩）种植品种面积（亩）收获日期收获量申请人：内部检查员：日期：年月日169、申请颁证产品统计表地块编号品种面积（亩）估计产量(吨)负责人负责人：内部检查员：日期：年月日1710、今后三年栽培计划年度地块编号总面积（亩）种植品种面积（亩）播种时间收获时间负责人：内部检查员：日期：年月日1811、间作与生草11.1间作不需要间作需要间作的基地（或地块）的间作模式，请填写下列表格:年份作物年份作物1526374811.2、生草:未进行生草进行生草的基地（或地块），请填写下列表格:生草种类占栽植面积的％生草种植方式生草管理方式12、包括灌溉水在内的污染可能性灌溉面积（%）灌溉水是否存在污染否是化学污染是有机污染请进一步说明其他潜在的污染源（如：使用农药化肥的临近普通地块，空气污染等）13、农事记录是否有农事记录？有无农事记录是否详细？是否负责人：内部检查员：日期：年月日日期：年月日19第四部分加工、仓储、运输和销售1、企业将加工和销售产品概况1.1本企业加工销售概况原料颁证情况最终产品产品将进行是否进行平行生产包装国内销售出口是比例否1.2对外加工概况对外加工品种对外加工数量有机产品数量非有机产品数量是否需要颁证2、工厂栽植组织管理机构概述203、生产原料储藏运输情况1、原料包装情况：2、原料标签内容：3、运输过程中卫生如何保持？4、加工前原料储藏在何处？储藏仓库的类型及储藏能力：4、生产加工流程表215、生产设备情况设备名称加工能力（吨/小时）生产厂家6、储藏概况6.1、请列出仓库数量及储藏能力仓库代码储藏能力（吨）储藏有机产品量（吨）储藏常规产品量（吨）是否有标示6.2、如使用其它单位仓库，请描述这些仓库情况（包括卫生、设施、害虫防治等）227、卫生管理1、工厂在生产、储藏及运输中，如何保持清洁卫生？2、请说明清洁步骤：3、请列出使用设备及物质：4、请描述设备的清洗方法：5、是否保存有使用物质的购入发票？238、害虫的防治8.1、请列出加工、仓储中主要虫害8.2、简述鼠害、虫害的控制方法8.3、请列出生产车间、仓库用于控制虫害、鼠害的物质名称使用剂量使用地点使用原因使用日期是否有购入发票248.4、请列出所有捕鼠、虫害的工具工具名称使用方法9、质量控制9.1、请描述质量控制程序9.2、生产过程中如何保证常规与有机食品分开？10、最终产品标识的描述：2511、详细描述追踪系统12、记录系统12.1、请描述原料购入、加工及销售的记录系统2612.2、以下记录是否正确、详细、完善？记录内容否是无关紧要原料的采购贮存加工最终产品的销售是否有如下凭证原料的采购添加剂（防腐剂）的采购最终产品的销售13、加工时的投料记录凭证投入的农产品名称比例%来源所用的防腐剂与添加剂名称比例%这些记录凭证是否完善、详细和完全？不是14、转基因成分(GMO)加工过程中使用的，含有转基因成分的具体物质的名称成分名称a)根本没有b)在其它国家存在，但在我国还没有c)在我国有，但在本企业还没有这些陈述来源于：1、企业领导自述2、证明材料3、其它证据2715、辐射:产品在加工过程中，是否进行过辐射处理？否是见附件16、在企业内是否存在有其它的污染可能性？如果有，请简述。17、描述废水、废弃物的处理方法以及在企业内可能存在的污染源:2818、销售、加工及包装统计18.1销售、加工情况产品名称产品的销售方式国内市场(t)产品进行加工、包装、出口的单位直接出口量(t)总销售量（t）本企业数量(t)其它企业数量有机过度期常规企业名称数量(t)18.2产品流程成品名称出成率原料收购量(t)销售量(t)库存(t)是否合理？有机认证机构U1U1有机U1U2U1第一年转换期产品；U2第一年转换期产品18.3产品的标示情况29产品散装包装运输证明是否齐全是否标签标签是否包含发下内容:有没有生产者产地认证机构负责人：内部检查员：日期：年月日第五部分内部监督检查301、农户/种植者名单姓名地址地块号地块面积（亩）果树预计总产/采集量（吨）品种树龄2、内部检查人员情况内部检查员姓名学历所学专业是否经过有机生产方面的培训负责检查的范围3、内部检查方法4、怎样保证非有机农户/种植者的产品或有机农户/采集者的非有机产品在交售时不与有机产品混31杂？5、根据有机食品认证准则检查后所发现的不足之处以及提出的改进建议和措施缺陷改进建议和措施期限负责人：内部检查员：日期：年月日日期：年月日注意事项321.本表无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。2.复制表无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。3.本表涂改无效。4.本表应打印或用黑墨水正楷填写，否则不予受理。5.本表交付后不再受理补充修改说明材料。