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质量管理持续改进靖江市人民医院二0一七年填写说明1.本手册反映科室医院感染管理工作质量，各项内容按照要求及时填写，字迹清楚。2.科内医院感染管理工作计划根据院感科要求和科室实际情况制定。3.每月监测本病区发生医院感染病例及多重耐药菌检出情况。短时间发生3例疑似相同感染，应立即电话通知感染管理科。4.每月对科室人员手卫生依从性进行调查，并将调查结果在科室早会上通报。5.每月开展医院感染相关知识培训并记录。6.每季度科室感控小组活动记录按照本季度科室院感质量管理发现问题进行分析、制定措施、整改情况以及下一步需解决问题的格式进行填写。科室感染管理工作质量要体现持续改进。7.如遇医院感染管理特殊情况需及时记录，可另加附页。8.本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，妥善保管3年。目录1.临床感染管理小组成员名单2.临床感染管理小组职责3.科室感控医师、感控护士职责4.2018年医院感染三级网络会议记录5.2018年科室风险评估、措施及评价6.2018年度科室医院感染管理工作计划8.科室医院感染管理质量检查细则9.1、2、3月院、科两级院感质量检查与持续改进记录10.1、2、3月科室手卫生执行依从性督查及质量持续改进记录11.1、2、3月科内医院感染管理知识培训记录12.一季度各项感控指标记录13.一季度科室职业暴露登记14.一季度多重耐药菌监测记录15.一季度感控小组活动会议记录16.4、5、6月院、科两级院感质量检查与持续改进记录17.4、5、6月科室手卫生执行依从性督查及质量持续改进记录18.4、5、6月科内医院感染管理知识培训记录19.二季度各项感控指标记录20.二季度科室职业暴露登记21.二季度多重耐药菌监测记录22.二季度感控小组活动会议记录23.7、8、9月院、科两级院感质量检查与持续改进记录24.7、8、9月科室手卫生执行依从性督查及质量持续改进记录25.7、8、9月科内医院感染管理知识培训记录26.三季度各项感控指标记录27.三季度科室职业暴露登记28.三季度多重耐药菌监测记录29.三季度感控小组活动会议记录30.10、11、12月院、科两级院感质量检查与持续改进记录31.10、11、12月科室手卫生依从性督查及质量持续改进记录32.10、11、12月科内医院感染管理知识培训记录33.四季度各项感控指标记录34.四季度科室职业暴露登记35.四季度多重耐药菌监测记录36.四季度感控小组活动会议记录37.2017年度医院感染管理工作总结1医院感染管理小组成员组长（科主任）副组长（护士长）感控医生感控护士感染性疾病科医院感染管理小组工作职责1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2.对医院感染病例及时进行上报，并对感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。对疑似或确诊的医院感染病例留取标本，进行微生物学检测和试验。3.发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。4.监督检查本科室抗感染药物使用情况。5.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。6.严格监督执行无菌技术操作和消毒隔离技术，医疗废物管理规范。做好本科室工勤人员、陪护、探视者的卫生学管理。7.推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性≥95%，全员洗手正确率100%。8.严格按照不同传播途径进行相应的隔离措施，做好标准预防。9.科室感染管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。2感控医师职责1.协助科主任做好本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。2.负责监督本科医师严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。3.严格执行标准预防，根据疾病传播途径做好接触隔离、飞沫隔离、空气隔离。4.督促科内医师严格执行手卫生规范，不断提高手卫生依从性。5.负责组织本科医师进行医院感染防控知识的培训。6.对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生登记填报，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学送检。7.发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。8.监督和指导本科医师根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。9.协助科主任做好医疗废物的管理工作。10.积极配合完成院感科交由的感染管理工作，加强和感染管理科的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。感控护士职责1.协助护士长管理，具体负责医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。2.负责督促本科护理人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。3.负责组织本科护理人员进行有关医院感染管理知识的业务学习培训工作。4.督促检查本科护理人员严格执行手卫生规范，不断提高手卫生依从性；认真做好个人防护及医疗废物安全管理等项工作。5.督促本科护士掌握并严格执行标准预防，根据疾病传播途径做好接触隔离、飞沫隔离、空气隔离。6.对住院病人进行医院感染防控知识的指导和宣教工作。7.积极配合完成院感科交由的感染管理工作，对医院感染防控提出合理化建议。3医院感染管理三级网络会议一、时间：二、地点：三、参加人员：四、主持人：五、记录人：六、内容：45医院感染管理三级网络会议一、时间：二、地点：三、参加人员：四、主持人：五、记录人：六、内容：67医院感染管理三级网络会议一、时间：二、地点：三、参加人员：四、主持人：五、记录人：六、内容：89医院感染管理三级网络会议一、时间：二、地点：三、参加人员：四、主持人：五、记录人：六、内容：1011科室医院感染风险评估表评估科室：评估时间：风险事件风险性评估×风险发生后，准备程度(D)=风险优先系数(RPN)风险水平风险发生的可能性（P）×风险发生的严重性(S)高中低高中低低中高321321321注：RPN≥18，风险水平评定为高；9≤RPN＜18，风险水平评定为中；RPN＜9，风险水平评定为低。科室针对相对高风险水平因素制定措施。12降低危险因素的措施、评价任务采取措施效果评价负责人132018年科内医院感染管理工作计划142018年科内感染管理培训计划时间培训内容培训对象主讲人1月日2月日3月日4月日5月日6月日7月日8月日9月日10月日11月日12月日15感染性疾病科医院感染管理质量考核表项目感染控制措施是否得分组织管理（5分）1.科室相关感染控制制度、流程健全并认真执行2.每季度活动一次内容以质量控制、分析为主3.科室有科内每月感控质量检查记录4.科室有每月感控相关知识培训及记录建筑布局（5分）1.病房有医务人员通道、病员通道单独出入口，有负压病房2.布局流程根据洁、污分流原则划分污染区、潜在污染区和清洁区，各区之间有实际屏障3.病房设置以双人间为主，床间距应≥1.1米。每病室均设单独卫生间手卫生（10分）1.洗手设施良好，流动水洗手，水龙头为非手触式，配备抗菌洗手液、速干手消毒剂和干手设施2.人人掌握洗手时间、揉搓时间等手卫生知识3.操作前后、操作间严格执行手卫生消毒隔离50分1.开窗通风，加强空气流通，结核病房每日进行空气消毒。2.物体表面和地面以500-1000mg/L含氯消毒剂擦试物体表面或拖地，作用15-30分钟3.发药车、病历车、病历夹等用品不得带入病房，保持物品清洁。4.特殊感染病人尽可能使用一次性物品，接触病人后的可重复使用器械，放置密闭容器内，送消毒供应中心集中处置5.听诊器、血压计等用后，可经75%酒精擦拭消毒后备用,体温表专人专用6.治疗盘使用后先作清洁处理，擦干备用7.有可见血液体液污染物时，先清除污染物，再以1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒，自来水漂洗，擦干后备用8.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包标识清楚，分类放置，无过期9.棉签打开后及时封口，输液胶贴现用现拆封10.药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液（无溶媒）开启24小时内使用，注明开启时间11.无菌容器每周更换2次，无菌镊4h更换一次；酒精、碘伏等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，每周更换。16项目感染控制措施是否得分12.各种穿刺、注射时皮肤消毒范围至少5*5cm，消毒2遍稍待干13.一次性物品存放符合规范，不得重复使用。消毒隔离50分14.治疗室每日紫外线消毒1次，记录规范；保持紫外线灯管清洁，每周用75%酒精至少擦拭一次并记录。15.止血带、体温表、氧气湿化瓶、毛巾、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求，各种消毒液浓度符合要求，每日更换测试有记录。16.治疗室、换药车、查房车等配备速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。17.氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用灭菌水、吸氧鼻塞每日更换。18.留置胃管每月更换或根据说明书确定，每日口护2次，鼻饲前后温开水冲洗，末端纱布包裹固定。19.留置导尿每2-4周更换一次，每日清洁尿道口，尿袋每周更换一次（精密）。20.及时处理医院感染预警信息，并及时上报医院感染病例和多重耐药菌感染病例21.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁，定期更换，有污染随时更换。22.病人用后的被套、床单等布类物品，以专用被服回收袋回收，由洗衣房作单独清洗、消毒23.按要求进行床单元每日用500mg/L含氯消毒液擦拭，有污染随时擦拭或消毒，出院后用1000mg/L含氯消毒液终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服；24.病人的餐具以500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒，可使用一次性餐具25.拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用。26.有空气循环风动态消毒记录和过滤网清洗更换记录。隔离防护（20分）1.掌握标准防护、隔离技术。2.配备规范、充足的防护用品。3.感染病人按隔离管理要求分室收治。4.医务人员能掌握各种感染性疾病的隔离要点并按照隔离要求执行5.防护用品置于不同区域，医护人员掌握正确穿戴防护用具的方法，在不同区域穿戴和脱摘相应的防护用品医疗1.掌握医疗废物分类相关知识17项目感染控制措施是否得分废物（10分）2.分类收集规范，标识清楚；一次性注射器、输液器使用后，针头等利器经分离后以标准利器盒收集，封口后密闭转运。3.感染疾病科病人生活垃圾均为医疗废物以双层黄色垃圾袋收集，封口后密闭转运；4.登记本记录规范，无漏项、代签字等科室医院感染管理质量考核表（医疗）项目感染控制措施是否得分组织管理（15分）1.科室相关感染控制制度健全并认真执行2.每季度活动一次内容以质量控制、分析为主3.科室有科内每月感控质量检查记录4.科室每月有感控相关知识培训并有记录手卫生（15分）1.查房车配备快速手消剂，一人一查一消手2.人人掌握六步洗手法，洗手时间、揉搓时间，外科医师还需掌握外科洗手法，知晓率达100%3.操作前后、操作间认真执行手卫生消毒隔离管理（50分）1.进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽，操作时戴口罩，手卫生符合要求，进行穿刺、换药等操作遵守无菌操作原则2.棉签打开后及时封口，无菌药液（无溶媒）开启24小时内使用，注明开启时间3.无菌容器每周更换2次，无菌镊4h更换一次；酒精、碘伏等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，每周更换1次4.各种穿刺、注射时皮肤消毒范围至少5*5cm，消毒2遍稍待干；5.留置导尿管每2-4周更换一次，每日清洁尿道口，尿袋每周更换一次（精密）6.凡留置尿管、深静脉置管、使用呼吸机病人及有其它引流管病人均需每天评价置管必要性，及早拔除，以减少感染隐患7.手术部位皮肤应先清洁，对于器官移植手术或处于重度免疫抑制患者，术前可用抗菌或抑菌皂液或20000mg/L葡萄糖酸氯己定清洁皮肤；皮肤消毒范围大于手术野向外15cm，作用时间需参照消毒液使用说明。8.严格按照手术部位感染预防与控制SOP进行操作，一类切口医院感染率小于1.5%9.及时处理医院感染预警信息，并及时上报医院感染病例和多重耐药菌感染病例10.掌握医院