27血气分析

内容提要•一、血气简介•二、血气常用指标及意义•三、临床酸碱平衡类型及调节•四、临床血气结果判定思路•五、血气分析诊断举例及实践要点血气分析监测的原理由pH,CO2和O2三个电极系统测定出pH,pCO2和pO2三项参数;结合Hb和FiO2,计算出其他六项参数,即HCO3-,TCO2,实际碱剩余(ABE),标准碱剩余(SBE),标准碳酸氢根(SBC),氧饱和度(SO2).动脉血氧分压(PaO2)：是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。正常值：12.6~13.3KPa（95~100mmHg）影响因素：年龄PaO2=13.3KPa-年龄×0.04,(100mmHg-年龄×0.33）吸入气氧分压（PIO2）肺泡通气量（VA）机体耗氧量（VO2）通气/血流比值（V/Q）膜弥散障碍右向左的分流心输出量降低临床意义：判断机体是否缺氧及其程度。常用血气分析指标及意义动脉血氧饱和度(SaO2):指动脉血氧与Hb结合的程度，是单位Hb含氧百分数。正常值:95%~100%，静脉血60-88℅动脉血氧含量（CaO2)=1.34×Hb(g／dl)×氧饱和度％+0.003×PaO2(mmHg)氧解离曲线(ODC):PaO2与SaO2的关系并不平行，而是呈“S”型曲线关系，这个曲线也称为氧解离曲线。影响因素：PH,PaCO,体温,2,3-DPGP50:是血O2饱和度50%时的氧分压,代表Hb与O2亲和力的状况,与组织O2供直接有关。参考值：3.55KPa(26.6mmHg).常用血气分析指标及意义混合静脉血氧分压(PvO2)：指全身各部静脉血混合后，溶解于上述血中的氧产生的压力正常值：4.7~6.0KPa（35~45mmHg）平均5.33KPa（40mmHg）临床意义：可作为组织缺氧程度的一个指标Pa-vDO2：动脉与混合静脉氧分压差正常值:8.0KPa（60mmHg）临床意义：反映组织摄取氧的状况。Pa-vDO2变小，说明组织摄氧受阻，利用氧能力降低；相反，Pa-vDO2增大，说明组织需氧增加常用血气分析指标及意义PAO2-PaO2（A-aDO2）:肺泡动脉氧分压差，是换气（氧和）功能指标。正常值：吸空气时，年轻人，A-aDO2〈2Kpa（15mmHg）老年人，A-aDO2〈4Kpa（30mmHg）临床意义：A-aDO2增大，表示氧和功能差。影响因素：FiO2V/QQs/Qt膜弥散障碍机体耗氧量（VO2）心排量（CO）氧合血红蛋白解离曲线。常用血气分析指标及意义PaO2/FiO2:动脉氧分压与吸入氧浓度比值,亦称为氧合指数或呼吸指数，是较为稳定的反映肺换气功能的指标。正常值：400~500临床意义：低于300提示可能有急性肺损伤，小于200为ARDS的诊断指标之一。常用血气分析指标及意义动脉血氧二氧化碳分压（PCO2），指血液中物理溶解的二氧化碳。正常值：4.7~6.0Kpa（35~45mmHg）临床意义：判断呼吸衰竭的类型判断是否有呼吸性酸碱平衡失调判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应判断肺泡通气状态影响因素：肺泡通气量，二氧化碳产生量。常用血气分析指标及意义VCO2(ml/min)×0.863PaCO2＝VA(L/min)肺泡通气VCO2:代谢产生并运输到肺的CO2量VA:肺泡分钟通气量＝分钟通气量(VE)－死腔通气量(VD)＝(潮气量－死腔量)×呼吸频率PH值：是指血液中氢离子浓度[H+]的负对数正常值：7.35~7.45，平均7.40对应[H+]为35~45mmol/L，均值40mmol/L临床意义：判断酸碱平衡失调的重要指标PH=PK+log[HCO3-/H2CO3]=6.1+log[HCO3-/(α·PCO2)]或[H+]=24×PCO2/HCO3-常用血气分析指标及意义碳酸氢盐（Bicarbonate），包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）。SB：是动脉血在38℃，PaCO25.33Kpa（40mmHg），SaO2100%条件下，所测得的血浆碳酸氢盐（HCO3-）的含量。AB：是指隔绝空气的血标本，在实际条件下测得的（HCO3-）实际含量。正常值AB=SB，22~27mmol/L，平均24mmol/L临床意义：ABSB提示有呼吸性酸中毒ABSB提示有呼吸性碱中毒常用血气分析指标及意义缓冲碱（BB）：是血液中一切具有缓冲作用的碱（负离子）的总和，包括HCO3-，血红蛋白，血浆蛋白和HPO4-。正常值45~55mmol/L，平均50mmol/L临床意义：降低提示代谢性酸中毒常用血气分析指标及意义碱剩余（BE）：是在38℃，PaCO25.33Kpa（40mmHg），SaO2100%条件下，血液标本滴定至PH7.40时所需酸或碱的量，反映缓冲碱的多少。正常值：+3~-3mmol/L临床意义：+3mmol/L提示代碱-3mmol/L提示代酸常用血气分析指标及意义常用血气分析指标及意义•阴离子间隙（AG）:指血清中未测定阴离子（UA）和未测定阳离子（UC）的差值。即AG=UA-UC•AG的存在是由于未测出的阴离子比未测出的阳离子多。•AG=[Na＋]－([Cl-]+[HCO3-])，•正常值是12±4mmol/l。•AG降低见于：1）未知阴离子减少：如低蛋白血症（白蛋白＜4g/dl时，每减少1g/dl，AG正常值降低2.5mmol/l）；2）未知阳离子增多：如锂中毒；3）出现异常带正电荷的M蛋白：可见于多发性骨髓瘤；4）氯离子假性升高：如某些止咳药引起的溴中毒。•AG增高的原因见“代谢性酸中毒”。二氧化碳结合力（CO2-CP）：是静脉血标本在分离血浆后与CO2分压5.33Kpa（40mmHg），氧分压13.3Kpa（100mmHg）的正常人肺泡气平衡后，测得的血浆中HCO3-所含CO2和溶解的CO2的总量。正常值：50~70vol%（22~31mmol/L）平均60vol%（27mmol/L）。临床意义：增高，代碱或/和呼酸降低，代酸或/和呼碱常用血气分析指标及意义其它血气监测方法1.经皮氧分压检测，PtcO2较PaO2低2Kpa（15mmHg）左右2.经皮二氧化碳分压检测,PtcCO2较PaCO2高（5~20mmHg）左右。适应条件：外周循环好，PaO2在6.5~14.1Kpa范围3.连续动脉血气监测法。将监测电极插入动脉中进行连续监测4.呼气末二氧化碳监测（PtcO2与PaO2呈线型相关）。常用血气分析指标及意义乳酸↑—→PH↓O2供↓—→O2耗↑—→CO2生成↑—→PvCO2↑CO↓肺循环血流↓—→V/Q失调—→PaO2↓输送到肺的CO2↓—→PaCO2↓常用血气分析指标及意义其它血气监测方法：5.中心静脉血气分析：正常情况下动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值很小。△PH=0.03、△PCO2=0.8Kpa（6mmHg）、△HCO3-=1~3mmol/L。当循环功能不好时：动脉和中心静脉之间的△PH、△PCO2、△HCO3-差值会增大。机制如下：常用血气分析指标及意义•乳酸（lac）•糖代谢的产物之一，当组织缺氧导致无氧代谢时，丙酮酸转化为乳酸，使血乳酸水平升高。血乳酸的正常值为0.5-1.5mmol/L，2-5mmol/L时为高乳酸血症，超过5mmol/L时为乳酸酸中毒。常用血气分析指标及意义•Lac酸中毒分型A型乳酸酸中毒：严重组织缺氧时发生，常见原因有休克、严重哮喘、一氧化碳中毒、心衰、局域性血流灌注不足•B型乳酸酸中毒：可伴有组织缺氧但组织缺氧不明显，常见原因有药物（酒精中毒、阿司匹林、氰化物、双呱类）或疾病（糖尿病、恶性肿瘤、肝脏疾病、遗传性代谢疾病）引起。•Lac临床意义乳酸测定对指导重症患者的救治有非常重要的作用，尤其是心功能不全、血流不足引起的组织缺氧。当大于4.0mmol/L时需积极救治，大于9.0mmol/L时提示病人预后极差。常用血气分析指标及意义•静脉血氧饱和度（Svo2）•SVO2:68%-77%,当小于68%时，提示氧供应减少，心输出量减少，Hb减少常用血气分析指标及意义•动静脉二氧化碳分压差（gap）•静脉血PCO2分压比动脉血高5-6mmHg•当gap大于6时提示可能有容量反应性血气分析的临床应用1．判断机体是否缺氧及其程度低氧血症的程度分级：轻度10.5~8.0Kpa（80~60mmHg）中度8.0~5.3Kpa（60~40mmHg）重度5.3Kpa（40mmHg）2.判断呼吸衰竭类型I型呼衰：仅PaO28.0KpaII型呼衰：PaO28.0Kpa同时伴有PaCO2≥6.66Kpa3.指导临床治疗4.判断酸碱失衡血气分析的临床应用酸碱平衡失调酸碱失衡的类型单纯酸碱失衡混合酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸呼酸+代酸呼碱+代酸+代碱呼碱呼酸+代碱呼酸+代酸+代碱代酸呼碱+代碱代碱代酸+代碱呼碱+代酸酸碱平衡失调酸碱平衡的生理调节•体内主要缓冲系统–血浆及细胞外液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白和血红蛋白。–细胞内液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白。–组织：组织蛋白。–骨骼：碳酸盐，磷酸盐。–细胞内外离子交换：H+—K+，H+—Na+，HCO3-—Cl-•肾脏的调节作用–排氢–泌铵–回吸收HCO3-–离子交换：H+—K+，H+—Na+。酸碱平衡失调酸碱平衡的生理调节•肺脏的调节作用–周围化学感受器–中枢化学感受器•肝脏的的调节作用–氨基酸在脱睃时可产生大量的HCO3-，这些HCO3-可被肝脏在合成尿素过程中消耗。酸碱平衡失调酸碱平衡的生理调节单纯性酸碱失调的原因和发病机制PHPaCO2HCO3常见原因AG酸中毒：1.酮酸、乳酸、HPO4、SO4，代（AG↑）如糖尿病、肾衰、心衰、休克、缺氧等。酸2.药物性：如水杨酸过量、甲醇乙醇等。高CL性酸中毒：1.腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒（AG正常）2.药物性：如NH4Cl、CaCl2、碳酸酐酶抑制剂、输生理盐水等酸碱平衡失调单纯性酸碱失调的原因和发病机制PHPaCO2HCO3常见原因1.氯敏感代碱（尿CL＜10~15mmol/L）：呕代吐、胃液引流、利尿剂、高碳酸血症后。碱2.氯不敏感代碱（尿CL＞10~15mmol/L）：皮质激素、醛固酮症、低钾、柯兴氏症。3.其他：碱剂、甲状旁腺功能降低。酸碱平衡失调单纯性酸碱失调的原因和发病机制PHPaCO2HCO3常见原因通气不足：如肺心病、呼吸肌麻痹、安呼眠药、胸廓畸形、过度肥胖、酸呼吸机使用不当等。过度通气：如哮喘、肺纤维化、缺氧、呼左心衰早期、精神紧张、肝碱硬化、妊娠、呼吸机使用不当等。酸碱平衡失调酸碱平衡失调的诊断酸碱平衡的判断主要依据PH、PCO2、HCO3-三个参数。诊断步骤如下：1.同时测定血气和电解质。2.对血气结果进行核对，排除误差。3.根据病史、临床以及PH与PCO2、HCO3-两参数改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。4.计算酸碱失衡的代偿预计值。酸碱平衡失调单纯性酸碱紊乱时代偿预计值原发紊乱原发变化代偿反应预计代偿公式代偿时间代酸HCO3-↓PaCO2↓△PaCO2=△HCO3-×（0.15±0.02）12~24h代碱HCO3-↑PaCO2↑△PaCO2=△HCO3-×（0.07±0.02）24~36h急呼酸PaCO2↑HCO3-↑△HCO3-=△PaCO2×（1.10±0.40）5~10min慢呼酸PaCO2↑HCO3-↑△HCO3-=△PaCO2×（2.60±0.20）72~96h急呼碱PaCO2↓HCO3-↓△HCO3-=△PaCO2×1.55~10min慢呼碱PaCO2↓HCO3-↓△HCO3-=△PaCO2×3.7572~96h酸碱平衡失调5.计算AG值AG是血中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）浓度之差。即AG=Na-（Cl+HCO3-）。正常值：12±2mmol/LAG降低见于：1）未知阴离子减少：如低蛋白血症（白蛋白＜4g/dl时，每减少1g/dl，AG正常值降低2.5mmol/l）；2）未知阳离子增多：如锂中毒；3）出现异常带正电荷的M蛋白：可见于多发性骨髓瘤；4）氯离子假性升高：如某些止咳药引起的溴中毒。AG增高的原因见“代谢性酸中毒”酸碱平衡失