风湿病

⒊临床上以心脏炎、多关节炎、皮肤环形红斑、皮下小结、小舞蹈症等症状为特征，常伴有发热、血沉加快、抗链球菌溶血素O抗体滴度增高等现象。本病常反复发作，多次发作后,导致心瓣膜变形而形成慢性心瓣膜病,初次发作常为5-14儿童，出现心瓣膜变形则常在20-40岁之间。第三节风湿病概述⒈风湿病(rheumatism)是一种与A族乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。病变主要累及全身结缔组织。常侵犯心脏、关节、皮肤、浆膜、血管和脑等，其中以心脏病变最为严重。⒉病变特点为结缔组织的急性或慢性炎症，胶原纤维出现纤维素性变性、坏死，故本病被列为结缔组织病(胶原病)的一种。急性期称为风湿热(rheumaticfever)。中医学认为本病是由风寒湿邪侵袭所致，属“痹证”范畴。在《黄帝内经素问·痹论》中提到“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《诸病源候论．历节风候》中有“历节风之状，短气自汗出，历节疼痛不可忍，屈伸不得是也”。《金匮要略·痉湿喝病脉证治》中有“病者一身尽疼，发热，日哺所剧者，名风湿”。“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”。这些都是有关风湿病症候的记载。一、病因和发病机制⒈一般认为风湿病的发生与A组乙型溶血性链球菌的感染有关。其根据是：①发病前2-3周常有溶血性链球菌感染史(如咽峡炎、扁桃体炎等)。②发病时，风湿病患者血清中抗链球菌抗体(如抗链球菌溶血素O、抗链球菌激酶等)的效价显著升高。③本病的发病地区和季节与溶血性链球菌感染相一致。④用抗生素预防和治疗链球菌感染性疾病，可降低风湿病的发病率和复发率。③风湿病的病变与链球菌直接感染所形成的化脓性病变不同，而是与其他胶原病的变态反应性炎性病变相似。⒉但风湿病不是链球菌直接作用所致，而是与链球菌感染有关的变态反应。其根据是：①风湿病的发病不是在链球菌感染的当时，而是在感染2-3周后，这与抗体形成所需要的时间相符。②在风湿病变的组织中不能直接检出或培养出链球菌。机体与结缔组织交叉反应的抗体A组溶血性链球菌菌体壁上的M-蛋白与C-多糖具有特异抗原性心肌肌膜心瓣膜糖蛋白引起风湿病的发生链球菌菌体M-蛋白抗体C-多糖抗体心脏病灶内有淋巴细胞存在通过细胞介导的免疫反应风湿病的发病机制示意图体液免疫和细胞免疫都可能参与本病的发病环节病变开始为胶原纤维肿胀，基质内蛋白聚糖增多，HE染色呈嗜碱性，称粘液样变性。继而肿胀的胶原纤维断裂、崩解为无结构颗粒状物质，与蛋白聚糖、免疫球蛋白等混在一起，HE染色为深红色，形如纤维蛋白，称为纤维素样坏死。病灶内尚有浆液、纤维素渗出和一些炎症细胞(淋巴细胞、浆细胞、中性自细胞及单核细胞)浸润。二、基本病理变化风湿病的基本病变是累及全身结缔组织的变态反应性炎，可分特异性肉芽肿性炎及非特异性浆液纤维素性炎两大类。病变发展过程可分三期：1．变质渗出期表现为结缔组织基质粘液样变性及胶原纤维发生纤维素样坏死。(此期持续约1个月)上述各期病变，全部过程持续约4-6个月。由于本病常反复发作，所以病变器官、组织中新旧病变常可同时并存。2．增生期(肉芽肿期)此期特点是细胞增生形成风湿小体(Aschoff小体)持续约2～2.5月风湿小体多发生于心肌间质(尤其小血管旁)、心内膜下和皮下结缔组织，略呈梭形，其中心为纤维素样坏死灶，周围有风湿细胞(Aschoff细胞,包胞浆丰富，嗜碱性，单核或多核，核大呈空泡状，染色质集中于中央，纵切面染色质状如毛虫状，横切面则如鸟眼状)增生及少量淋巴细胞、单核细胞浸润。3．纤维化期特点是风湿小体发生纤维化，形成瘢痕持续约2-2.5月风湿小体中的纤维素样物逐渐被吸收，炎症细胞逐渐减少，风湿细胞变为成纤维细胞，产生胶原纤维，并发生玻璃样变，形成梭形小瘢痕。三、各器官的病变(一)风湿性心脏病风湿性病变最常累及心脏，急性期表现为风湿性心内膜炎、风湿性心肌炎及风湿性心包炎。若三者同时出现，则称为风湿性全心炎(rheumaticpancarditis)。1．急性风湿性心脏病(l)风湿性心内膜炎(rheumaticendocarditis)①病变好发部位：主要侵犯心瓣膜，其中以左房室瓣(二尖瓣)最常见，其次为左房室瓣和主动脉瓣同时受累，再次为主动脉瓣，右房室瓣(三尖瓣)和肺动脉瓣则极少受累。病变后期，瓣膜疣状赘生物发生机化，形成瘢痕组织，瓣膜本身和腱索也逐渐发生纤维化。病变反复发作，瓣膜增厚、变硬、卷缩，瓣页交界处可机化粘连，腱索增粗和缩短，因而心瓣膜变形，引起瓣口狭窄或关闭不全，成为慢性心瓣膜病。②病理变化镜下病变：病变早期，瓣膜肿胀，有浆液渗出，胶原纤维发生纤维素样坏死。闭锁缘处内皮细胞变性肿胀，并因瓣膜关闭时碰撞摩擦及血流冲击而脱落，继而血小板和纤维素沉积而形成微小的白色血栓(赘生物)，其底部有成纤维细胞长人,风湿细胞形成。肉眼病变：可见瓣膜充血肿胀,在左房室瓣的心房面、主动脉瓣的心室面闭锁缘上，形成单行排列、粟粒大小(l-2mm)、灰白色、半透明、不易脱落的疣状赘生物。病变的转化：风湿性心肌炎影响心肌的收缩力，故可出现心跳加快，第一心音低钝，当心率〉150次/分时,心音出现奔马率。严重者可导致心衰。如病变累及传导系统，可发生传导阻滞，出现心律失常。(2)风湿性心肌炎(rheumaticmyocarditis)主要病变是在心肌间质小血管附近形成风湿小体。风湿小体多见于左心室后壁、室间隔及左心室乳头肌等处。心肌细胞可出现细胞水肿及脂肪变性。疾病后期，风湿小体发生纤维化，在心肌间质内遗留下梭形小瘢痕。有时风湿性心肌炎表现为心肌间质弥漫性显著水肿和炎细胞浸润，呈非特异性炎性变化，这种情况少见，主要见于儿童。①病理变化：②临床表现：阿少夫氏结节（风湿性心肌炎）阿少夫氏结节阿少夫氏细胞纤维素样坏死阿少夫氏结节（风湿性心肌炎）浆液被吸收，纤维素也被溶解吸收。若纤维素量多，则可机化而致心包脏层和壁层部分粘连、机化,形成瘢痕,形成缩窄性心包炎(constrictivepericarditis)，严重影响心脏的舒缩功能。(3)风湿性心包炎(rheumaticpericarditis)风湿性心包炎常和风湿性心内膜炎、风湿性心肌炎同时发生。病变主要累及心包脏层，在心包腔有浆液和纤维素渗出，其中含少量淋巴细胞、单核细胞和中性白细胞。①病理变化：②类型：桨液性心包膜炎：大量浆液渗出时可形成心包积液，心包明显扩张，听诊心音遥远，叩诊心界向左、右扩大。纤维素性心包膜炎（干型）：大量纤维素渗出沉积在脏层和壁层心包膜上，随心脏搏动，被拉成绒毛状，称为绒毛心(corviIIosum)。听诊可闻心包摩擦音。③恢复期：瓣膜口狭窄和瓣膜关闭不全可单独发生，但常合并存在。心瓣膜病员常见于左房室瓣，其次为主动脉瓣。若两个以上瓣膜变形，称为联合瓣膜病。2．慢性心瓣膜病(chronicvalvularvitiumoftheheart)心瓣膜病是指心瓣膜受到各种致病因素(常由风湿性心内膜炎反复发作所致，亦可由细菌性心内膜炎、梅毒性主动脉炎、主动脉粥样硬化等)损伤后,心瓣膜变形形成的器质性病变，表现为心瓣膜口狭窄或(和)关闭不全。由于心瓣膜在心脏舒缩血液定向流动中起活瓣作用，因此心瓣膜病必然导致血液循环障碍甚至心力衰竭。瓣膜口狭窄(valvularstenosis)是指瓣膜口在开放时不能充分张开，造成血流通过障碍。主要由于纤维组织增生，相邻瓣膜页间粘连，瓣膜增厚及弹性减弱所致。瓣膜关闭不全(valvularinsufficiency)是心瓣膜关闭时不能完全闭合，使一部分血液返流，这是由于瓣膜增厚、变硬、卷缩、穿孔或腱索缩短或瓣膜环扩大而引起③严重者，瓣膜极度增厚变硬，瓣口如鱼口状，瓣口面积缩小到l一2cm以下(漏斗型)。(l)左房室瓣（二尖瓣）狭窄(mitralstenosis)正常人左房室瓣口开大时，其面积约5cm2，可通过两个手指。①当瓣膜口狭窄时，轻者瓣膜稍增厚，瓣膜根部相邻处有粘连，形如隔膜(隔膜型)；②较重者，瓣膜明显增厚，弹性显著减弱，瓣页粘连(硬化型)；病理变化：③右心室肥大代偿失调→右心室扩张→右心室瓣膜环随之扩大，三尖瓣相对性关闭不全→心房扩张→导致心力衰竭→大循环淤血。引起病人颈静脉怒张，肝肿大、下肢水肿等体征。由于左房室瓣口狭窄，在心脏舒张期，左心房内的血液流入左心室受阻，部分血液滞留于左心房内，加上来自肺静脉的血液，使左心房的血液比正常增多，导致左心房扩张。左心房必须加大收缩力才能把增多的血液排入左心室，从而导致左心房代偿性肥大。左房室瓣狭窄时，左心室内流入血量减少，左心室腔无明显变化；严重狭窄时，左心室可出现轻度缩小左房室瓣狭窄血液动力学和心脏的变化：①左心房肥大代偿失调→左心房淤血→肺静脉血回流受阻→形成肺淤血、肺水肿。导致患者有呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯血等临床症状。②由于持久的肺循环压增高，增加了右心室的负担，导致右心室肥大和扩张。后果②由于左心房扩张，血流缓慢，尤其在左心房纤颤的情况下，左心房血液出现涡流，在左心房病变的心内膜上，可继发附壁血栓形成，多见于左心房后壁及左心耳内，血栓脱落后可引起栓塞（常见为脑栓塞，好发于大脑中动脉，病人出现肢体偏瘫。）。病理变化与临床联系：①左房室瓣狭窄时，由于血流通过狭窄的瓣口造成涡流，故在心尖部（二尖瓣听诊区）可听到舒张期隆隆样杂音。②X线检查可见左心房和左心室肥大的征象，心尖区（二尖瓣听诊区）可听见粗糙的收缩期杂音。(2)左房室瓣（二尖瓣）关闭不全(mitralinsufficiency)病理变化：左房室瓣关闭不全常与左房室瓣狭窄同时存在。左房室瓣关闭不全时，在心收缩期，左心室部分血液通过关闭不全的左房室瓣口返流到左心房内，加上肺静脉输入的血液，左心房的血容量较正常增多，负荷加重。久之，左心房发生代偿性扩张与肥大。在心舒张期，左心房内大量血液流入左心室，负担增加→左心室肥大和心腔扩张（称远心性肥大）。病理与临床：①当左心室和左心房代偿失调,则发生左心衰竭，从而依次出现肺淤血、肺动脉高压,右心室和右心房肥大,代偿失调致右心衰竭。(3)主动脉瓣狭窄和关闭不全(aorticstenosis&insufficiency)病理变化：主动脉瓣狭窄和关闭不全多同时存在，并常合并左房室瓣的病变。心脏有强大代偿能力，主动脉瓣狭窄时可通过左心室代偿性肥大克服血流阻力。而主动脉瓣关闭不全时，在心舒张期，主动脉部分血液返流至左心室，此时左心室又须接纳左心房来血，故左心室血量大增，发生高度左心室肥大、心腔扩张（远心性肥大），呈靴形(靴形心）。代偿失调，可发生左心衰竭，进而还可导致右心衰竭，出现左右房室四个腔均增大(全心衰竭)。③由于舒张压下降，冠状动脉充盈不足，也可发生心绞痛。病理与临床：主动脉瓣狭窄：②严重狭窄时，搏出血量减少动脉收缩压降低，可发生心绞痛或晕厥。①在主动脉瓣区可听到吹风样收缩期杂音；主动脉瓣关闭不全：①在主动脉瓣区可闻及舒张期杂音;②心脏收缩时大量血液搏出而呈现收缩压明显升高，舒张时主动脉部分血液返流回心，故舒张压降低，因而脉压差增大，患者出现水冲脉、血管枪击音及毛细血管搏动现象。(4)肺炎长期肺淤血，易发生肺部感染。慢性心瓣膜病的并发症：(1)心力衰竭由于瓣膜狭窄或关闭不全，引起血液循环障碍，使心脏长期负荷过重，引起代偿性心肌肥大，失代偿后，常导致心力衰竭。(2)心房纤维颤动(auricularfibriIIation)主要见于左房室瓣狭窄，由于左心房淤血扩大，心肌纤维缺氧而发生异位兴奋点，以高频率反复发生冲动，使心房各部发生快而细的心肌纤维颤动，称为心房纤维颤动(房颤)。房颤时易在心房内发生血栓形成，血栓脱落可造成脑或其他部位的栓塞。(3)亚急性细菌性心内膜炎是在病变瓣膜(通常为左房室瓣和主动脉瓣)继发草绿色链球菌感染所致。在瓣膜上形成较大而松脆的赘生物，赘生物甚易脱落而引起全身栓塞；瓣膜穿孔、腱索断裂，导致心功能严重障碍。风湿性动脉炎(rheumaticarteritis)可发生于冠状动脉、肾动脉、肠系膜动脉、主动脉和肺动脉等处，动脉壁结缔组织发生粘液样变性和纤维素样坏死，最后导致管壁增厚和硬化。(二)风湿性关节炎：约75％急性风