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5W问题分析法莱钢培训中心/党校杨文库Tel:6929437Email:lgddyangwenku@126.com哲理小故事妈妈：因为我们的身体没有骨骼的支撑，只能爬，又爬不快，所以要这个壳的保护！小蜗牛：为什么我们从生下来，就要背负这个又重又硬的壳呢？妈妈：因为毛虫姐姐能变成蝴蝶，天空会保护她啊。小蜗牛：毛虫姐姐没有骨头，也爬不快，为什么她不用背这壳呢？妈妈：因为蚯蚓弟弟会钻土，大地会保护他啊。小蜗牛：可是蚯蚓弟弟没有骨头、爬不快，也不会变成蝴蝶，为什么他不用背这个又重又硬的壳呢？哲理小故事妈妈：所以我们有壳啊。我们不靠天，也不靠地，我们靠自己！小蜗牛哭着说：我们好可怜，天空不保护，大地也不保护！像蜗牛妈妈一样：我们凡事要靠自己。像小蜗牛一样：凡事多问几个为什么！内容提要二、5W问题分析法解决方式三、5W问题分析法应用方法四、5W问题分析法案例解析一、5W问题分析法简介一、5W问题分析法简介5w即5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。5W分析法是精益管理中分析复杂问题，通过不断地对问题问为什么，找到问题的根本原因，建立解决问题的信心，从而达成共识，使问题得以最终解决的管理工具“5个Why分析”由来5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“五个为什么”。5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.“5个Why分析”也是中国人的智慧•我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。•到了日本人手里就整出一个5why出来了真理诞生于一百个问号之后五个为什么问五次为什么5现在看得到、可感觉、可测量问题紧急处理一次因(近因)治标对策(暂时)n次因(远因)治本对策(永久)真因真因真因真因真因whywhywhywhywhy过去現象二、5W问题分析法解决方式治标不治本是大多数企业碰到问题以后的典型反应初步调查结果过载保险丝烧断更换保险丝，启动机器典型的反应治疗症状的典型原因情况机器已经停止工作高层管理人员没有树立一致的榜样短期着重于维持生产不一致的业绩管理文化和纪律差距文化问题–“灭火能手”赢得“英雄”称号，一再被要求灭火而非找到火灾的根源示例资料来源：麦肯锡只是治标将使问题变得更糟。问题很快会再次出现，因为根本原因没有得到解决经理和工人将他们的大部分时间用于灭火，而不是进行业绩对话和依据根本原因解决问题长此以往，不断灭火导致生产率低，业绩差不断灭火导致员工士气低，因为员工失去信心治标不治本的严重影响资料来源：麦肯锡表面问题潜在原因问题的冰山性现象(可感觉,可衡量)一次因(近因)N次因(根因)问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY掌握情况况5W2H5M1E原因所在Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5纠正措施吸取教训原因调查5Why1Howtofix问题点纠正5W2H预防措施ErrorproofFMEA根本原因原因点原因点原因点原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清二、5W问题分析法解决方式7.howmuch多少？为什么？还能降低吗2•5M1E指的是：•在制造过程中，产品的质量受到Man（人）、Machine（机）、Material（料）、Methods（法）、环（Environment）、测（Measurement）6个方面因素的影响，简称为“5M1E”。问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清原因所在原因点Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清原因所在原因点Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清原因所在原因点Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点掌握情况原因调查问题点纠正预防措施系统解决问题5WHY为什么会发生（失效链/技术层面）为什么体系允许(过程/流程/职责/资源)为什么会流出（检验/试验/探测）二、5W问题分析法解决方式角度人、机、料为什么该特定问题会发生？角度环境为什么管理体系会允许该问题发生？角度方法为什么该问题没有被检测到？通俗的表述：二、5W问题分析法解决方式不正常现象1Why?原因/影响关系直接原因原因/影响关系原因原因/影响关系原因原因/影响关系原因2Why?3Why?4Why?5Why?根本原因原因调查-建立根因关系链二、5W问题分析法解决方式提取问题澄清问题分析问题查找原因要点把握问题趋势识别/确认直接原因问5个为什么以识别根本原因问5个为什么以查找为什么问题没有被发现问5个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生实施纠正措施；至少，实施临时措施杜绝根本原因吸取接受教训问题解决方法的基本步骤5Why应用指导原则：•总的指导方针–要天真一些；–要绝对的客观，确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测，可以的话，使用数据进行说明；–不要认为答案是显而易见的；–如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析；•原因能够被“因为我们能行”所代替吗？•（当决定纠正措施时这个很有用）•原因容易被理解吗？•在逻辑和信任方面有什么飞跃吗？（豁然开朗的感觉）•愚公移山的精神。（深挖“冰山”）三、5W问题分析法应用方法5WHY应用步骤：•4个步骤:•1.说明问题并描述相关信息。•2.问“为什么”直到找出根本原因。•3.制定对策并执行。•4.执行后，验证有效性；如有效进行定置/标准化/经验总结。三、5W问题分析法应用方法千万别忽视第一步•要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。如果不想这样千万别忘记第一步三、5W问题分析法应用方法注意原因的细分：•若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。问题直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因三、5W问题分析法应用方法25溶出蒸汽单耗高的“5个为什么”分析溶出蒸汽单耗高管束结疤严重传热效率低▪制定完善相关制度并严格执行▪增加相应的清理费用▪明确奖惩制度，提高员工积极性和责任心▪与维管一起，建立设备维护制度体系▪明确奖惩制度，提高员工积极性和责任心▪增加相应的生产维护费用▪制定完善备件使用相关制度并严格执行第1个为什么第2个为什么第3个为什么第4个为什么第5个为什么问题改进杠杆/构思压煮器搅拌停用台数多热电来的蒸汽温度低压煮器未满罐操作搅拌注油系统故障率高未严格执行工艺制度未及时进行排气操作清理队伍力量弱搅拌注油系统不能满足现有生产员工未严格执行工艺制度员工的积极性和责任心不强热损失大清理专项资金不足系统的保温设施不完善系统的跑冒滴漏造成浪费无效加热造成蒸汽浪费保温设施损坏后修复不及时阀门等管件未采取保温措施点巡检不到位、不及时不影响机组安全运行的漏电处理滞后、不及时或停机后再处理备品备件质量有缺陷施工安装质量有缺陷机组临停期间保温保压和启动时的蒸汽消耗没有相关的维护制度没有相关工艺要求员工的积极性和责任心不强管理者欠缺节能意识车间对备件质量反馈未见效车间对施工队伍的约束不力溶出自身及其他工序的工艺和设备问题造成临时停车生产维护费用不足没有相关制度或制度执行不到位没有相关制度或制度执行不到位清理质量差车间对外委单位的约束不力没有相关制度或制度执行不到位▪对现有压煮器搅拌注油系统进行改造▪严格执行相关工艺制度▪建立相关工艺要求▪单点培训，提高管理者节能意识▪制定完善检修施工相关制度并严格执行▪通过运营转型优化生产组织，减少临停次数和时间案例分析江苏昆山工厂爆炸事件分析事例1、把握现状、现物、现场江苏昆山工厂爆炸事件概况•时间：8月2日7时37分许•地点：江苏中荣金属制品有限公司•事件：汽车轮毂拋光车间在生产过程中发生爆炸•伤亡：已致75人死亡180多人受伤•原因：初步查明,爆炸系因粉尘遇到明火引发的安全事故。据了解,昆山中荣为美国通用汽车指定供应商,爆炸公司直线距离600米外有一加油站2、原因分析与措施从人机料角度：为什么现状会发生次数为什么原因即时的解决方案1为什么爆炸会发生因有明火电火花加防护罩隔离2为什么有电火花就爆炸因有粉尘、氧气且浓度达一定值清洁粉尘、通风3为什么有大量粉尘因车间工位多、且无清洁增加除尘装置4问什么工位多车间上下层布置、工艺布置密度大工艺改造52、原因分析与措施从方法角度：为什么该问题没有被检测到？次数为什么原因即时的解决方案1为什么爆炸会发生因有明火电火花加防护罩隔离2为什么没有检测到电火花会出现因点检不到位加强点检3为什么点检不到位因点检方法落后、无法预测增强技术措施4为什么点检方法落后因重生产轻点检，人员培训不够加强人员培训掌握点检新技术52、原因分析与措施从环境角度：为什么管理体系会允许该问题发生？次数为什么原因即时的解决方案1为什么爆炸会发生因有明火电火花加防护罩隔离2为什么允许电火花会出现因公司安全制度不健全加强制度建设3为什么安全制度不健全因公司劳动保护法意识淡薄增强公司法人法律意识培训4为什么公司劳动保护法意识淡薄因监管、监察力度不够加强监察力度、增加违法成本。53、纠正预防：纠正根本原因预防再发生工艺改造：厂房设计、工艺布置优化符合安全标准，单层布置。加强人员培训掌握点检新技术，完善点检制度及时点检出故障设备。加强监察力度、增加违法成本，消除企业的侥幸心理，遵法守法。验证有效性，标准化。•国家安监总局局长杨栋梁任组长、国务院有关部门和江苏省政府负责人参加的事故调查组。•杨栋梁表示，根据事故暴露出来的问题和初步掌握的情况，涉事企业问题和隐患长期没有解决，粉尘浓度超标，遇到火源发生爆炸，是一起重大责任事故。事故的责任主体是中荣金属制品公司，主要责任人是企业法人代表、董事长吴基滔等相关负责人。当地政府的有关领导责任和相关部门的监管责任落实不力。安监总局局长杨栋梁在调查组全体会议上发问，“安监、劳动、卫生、商务等相关部门，为什么没有发现问题？”•引发事故的5大原因•一企业厂房没有按二类危险品场所进行设计和建设，违规双层设计建设生产车间，且建筑间距不够。•二生产工艺路线过紧过密，2000平方米的车间内布置了29条生产线，300多个工位。•三除尘设备没有按规定为每个岗位设计独立的吸尘装置，除尘能力不足。•四车间内所有电器设备没有按防爆要求配置。•五安全生产制度和措施不完善、不落实，没有按规定每班按时清理管道积尘，造成粉尘聚集超标；没有对工人进行安全培训，没有按规定配备阻燃、防静电劳保用品；违反劳动法规，超时组织作业。33工厂爆炸事件第1个为什么第2个为什么第3个为什么第4个为什么第5个为什么问题改进杠杆/构思工艺改造加强人员培训掌握点检新技术加强监察力度、增加违法成本有明火电火花安全制度不健全车间工位多、且无清洁车间上下层布置、工艺布置密度大点检不到位有粉尘、氧气且浓度达一定值点检方法落后、无法预测公司劳动保护法意识淡薄重生产轻点检，人员培训不够监管、监察力度不够四、5W