动脉血气分析

动脉血气分析2020/4/292一、动脉血气分析作用可以判断●呼吸功能●酸碱失衡2020/4/293(一)判断呼吸功能动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型。标准为海平面平静呼吸空气条件下：1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2正常或下降2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg2020/4/2943．吸O2条件:(1)若PaO2＞60mmHg，但PaCO2＞50mmHg，可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg，同时PaO2＞60mmHg可计算氧合指数，其公式为：氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg提示：呼吸衰竭2020/4/295举例:鼻导管吸O2流量2L/minPaO280mmHgFiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29＜300mmHg提示：呼吸衰竭2020/4/296反映肺通气或(和)换气功能：a）通气功能障碍：低PaO2并二氧化碳潴留。单纯异常，PaO2和PaCO2等值变化，和为140mmHgb）换气功能障碍：弥散功能障碍、V/Q失调、静-动脉分流如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等仅低PaO2，当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才PaCO2增高2020/4/297(二)判断酸碱失衡应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断，传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用，目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型。2020/4/2981.单纯性酸碱失衡(SimpleAcidBaseDisorders)常见有四型●呼吸性酸中毒(呼酸)●呼吸性碱中毒(呼碱)●代谢性酸中毒(代酸)●代谢性碱中毒(代碱)2020/4/2992.混合型酸碱失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)传统认为有四型●呼酸并代酸●呼酸并代碱●呼碱并代酸●呼碱并代碱2020/4/2910(2)新的混合性酸碱失衡类型●混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)●代碱并代酸包括代碱并高AG代酸代碱并高Cl-性代酸●三重酸碱失衡(TripleAcidBaseDisorders,TABD)包括呼酸型三重酸碱失衡呼碱型三重酸碱失衡2020/4/2911二、常用的考核酸碱失衡的指标1.pH指体液内氢离子浓度的负对数即PH=-lg[H+]PH=pKa+lg[HCO3-]/[H2CO3]，=6.1+lg24/[0.03×40]=7.4(7.35～7.45)[H2CO3]=αPaCO2（henry定律）是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。正常值：动脉血pH7.35～7.45，平均值7.40±0.05静脉血pH较动脉血低0.03～0.05pH＜7.35时为酸血症pH＞7.45时为碱血症2020/4/29122.PaCO2血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PaCO2正常值:动脉血35～45mmHg平均值40mmHg静脉血较动脉血高5～7mmHgPaCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标●PaCO2＞45mmHg时,为呼酸代碱的呼吸代偿●PaCO2＜35mmHg时,为呼碱代酸的呼吸代偿2020/4/29133.HCO3-即实际碳酸氢盐(actualbicarbonate,AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值1.正常值:22～27mmol／L2.平均值:24mmol／L动、静脉血HCO3-大致相等它是反映酸碱平衡代谢因素的指标1.HCO3-＜22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿2.HCO3-＞27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿2020/4/29144.标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)在标准条件下（PCO240mmHg、Hb完全饱和、温度37℃）测得的HCO3-值它是反映酸碱平衡代谢因素的指标1.正常值:22～27mmol／L2.平均值:24mmol／L正常情况下AB＝SB1.AB↑＞SB↑见于代碱或呼酸代偿2.AB↓＜SB↓见于代酸或呼碱代偿2020/4/29155.阴离子间隙（AG）•定义：AG＝血浆中未测定阴离子（UA)－未测定阳离子UC)根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝UA－UC＝Na+-(HCO3-+CL-）AG升高的最常见原因是体内存在过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3-的，使HCO3-下降，称之为高AG代酸。AG可判断以下六型酸碱失衡。高AG代酸、代碱并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼碱并高AG代酸、三重酸碱失衡。AG正常值是8-16mmol/L2020/4/2916例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L[分析]单从血气看，是“完全正常”，但结合电解质水平，AG=26mmol＞16mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒2020/4/29176.碱剩余(baseexcess，BE)定义：在37℃，一个正常大气压、Hb100%氧合、PaCO240mmHg的条件下，将1L全血的PH调到7.4所需的酸或碱量。参考值：±3mmol/L(均值0）意义：1）是反映代谢性因素的一个客观指标2）反映血液缓冲碱绝对量的增减：+碱超；-碱缺3）指导临床补酸或补碱量，比据HCO3-更准确A法：补酸（碱）量=0.6×BE×体重（kg)一般先补充计算值的2/3-1/2，然后根据血气复查结果决定再补给量。B法：代酸：BE/3x体重（Kg）=NaHCO3-(ml)代碱：BE/6x体重（Kg）=盐酸精氨酸(ml)2020/4/29187.PO2PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力PaO2正常值80～100mmHg其正常值随着年龄增加而下降预计PaO2值（mmHg）＝102－0.33×年龄±10.0PvO2正常值40mmHg2020/4/29198.血氧饱和度（SO2）是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。动脉血氧饱和度以SaO2表示正常范围为95％～99％。SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲线。SaO2可直接测定所得，但目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。2020/4/2920三、酸碱失衡的判断方法评价血液酸碱平衡状态的指标较多PaCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标pH作为血液酸碱度的指标然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。主张用HCO3-，或BE作为判断标准但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的。2020/4/2921介绍使用pH、PaCO2、HCO3-指标的判断方法1.首先要核实实验结果是否有误差目前，临床上常用的血气分析仪绝大部分是全自动血气分析仪，其各项参数值均是有仪器自动化，一般不会出现误差。2020/4/2922CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3-2.酸碱失衡代偿必须遵循下述规律HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化原发失衡变化必大于代偿变化→PH值取决于原发变化代偿是有范围和极限的电中性原则2020/4/2923根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：①原发失衡决定了pH值是偏碱抑或偏酸②HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在③PaCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在2020/4/2924牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的。根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果：●pH＜7.40提示原发失衡可能为酸中毒●pH＞7.40原发失衡可能为碱中毒2020/4/2925酸碱平衡判断的四步骤据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素据所判断的原发因素选用相关的代偿公式据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断TABD2020/4/2926原发失衡原发改变代偿反应预计代偿公式代偿极限呼酸PaCO2↑HCO3—↑急性△HCO3—=0.1△PaCO2±1.530mmol/L（△HCO3—不能3-4mmol/L）慢性△HCO3—=0.35△PaCO2±5.5845mmol/L呼碱PaCO2↓HCO3—↓急性△HCO3—=0.2△PaCO2±2.518mmol/L慢性△HCO3—=0.49△PaCO2±1.7212-15mmol/L代酸HCO3—↓PaCO2↓PaCO2=1.5HCO3—+8±210mmHg代碱HCO3—↑PaCO2↑△PaCO2=0.9HCO3—±555mmHg常用酸碱失衡预计代偿预计公式2020/4/29274.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断正确使用公式必须要遵从以下步骤：①必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数，并结合临床确定原发失衡；②根据原发失衡选用合适公式；③将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；④若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比。2020/4/29285.结合临床表现、病史综合判断动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。四、酸碱失衡举例分析2020/4/2930例一：pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L、pH7.28＜7.40，偏酸性PaCO275mmHg＞40mmHg,可能为呼酸；HCO3-34mmol/L＞24mmol/L,可能为代碱；提示：可能为呼酸。若此病人是COPD，此时按慢性呼酸公式计算，预计HCO3-在30.67-41.83mmol/L，实测的HCO3-34mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯慢性呼酸。结合病史，若此病人急性气道阻塞，病程短，此时虽pH7.28偏酸性，但HCO3-34mmol/L＞30mmol/L，超过了急性呼酸代偿极限范围，也应考虑急性呼酸并代碱可能。2020/4/2931呼酸临床注意点对呼酸处理原则是通畅气道，尽快解除二氧化碳潴留，随着PaCO2下降、pH值随之趋向正常。补充碱性药物的原则：原则上不需要补充碱性药物，但pH值＜7.20时，可适当补充小苏打，只要将pH升至7.20以上即可。尽快纠正低氧血症。注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加剧。严防二氧化碳排出后碱中毒，特别是使用机械通气治疗时不宜通气量过大，二氧化碳排出过多。注意高血钾对心脏的损害。2020/4/2932例二：pH7.45、PaCO230mmHg、HCO3-20mmol/L、pH7.45＞7.40，偏碱性PaCO230mmHg＜40mmHg,可能为呼碱；HCO3-20mmol/L＜24mmol/L,可能为代酸；提示：可能为呼碱。结合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼碱公式计算，预计HCO3-在19.5-24.5mmol/L，HCO3-20mmol/L在此代偿范围内，结论急性呼碱。若此病人慢起病,可按慢性呼碱公式计算，预计HCO3-在17.38-20.82mmol/L，实测的HCO3-20mmol/L在此代偿范围内，结论慢性呼碱。2020/4/2933呼碱临床注意点处理原则是治疗原发病，注意纠正缺氧，对于呼碱不须特殊处理。值得注意的是：呼碱必伴有代偿性H