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1科室质量控制（医疗活动记录）沭阳县中医院呼吸血液科2012年2科室质控小组名单姓名职称职务组长华明军副主任医师科主任副组长王新民副主任医师副主任科秘书组员仲艳主管护师护士长刘娟住院医师教学秘书3科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人及质控医师2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。4一月份质控小组活动记录主持者：华明军参加人员（签名）：王新民仲艳刘娟时间：2012.01.10记录者：刘娟本次活动内容：医疗文件完成问题质控发现的问题：1病历书写还不够及时，特别是电子病历打印不到位，2医嘱中还有用商品名，3上级医师查房记录内涵不够4病历归档不及时改进目标和措施：1全科再次认真学习病历书写规范，电子病历规范2学习部省市有关文件，绝对禁止使用药品商品名3学习上级医师查房书写格式及具体要求，加强业务学习4要求出院病历48小时内必须归档，不归档不下班结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：5二月份质控小组活动记录主持者：华明军参加人员（签名）：王新民仲艳刘娟时间：2012.02.10记录者：刘娟本次活动内容：院感管理质控发现的问题：1手卫生不到位2执行无菌操作不力3自身防护不认真改进目标和措施：1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括胸穿骨穿动静脉穿刺输液必须穿工作服戴口罩帽子3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过一月份的专项活动，都能按时完成病历及时打印，对出院病历随出随完成归档，未再发现使用商品名现象，上级医师查房格式符合要求，但其内函还有待进一步提高6三月份质控小组活动记录主持者：华明军参加人员（签名）：王新民仲艳刘娟时间：2012.03.10记录者：刘娟本次活动内容：核心制度——交接班制度的落实质控发现的问题：1接班人员未能提前到班2不重视交接班，不详细，床头交班不到位3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞改进目标和措施：1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行6步洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤7四月份质控小组活动记录主持者：华明军参加人员（签名）：王新民仲艳刘娟时间：2012.04.10记录者：刘娟本次活动内容：知情谈话制度的落实质控发现的问题：1对知情谈话的重要性认识不足2知情谈话不到位，不能抓住重点3谈话的技巧性不够改进目标和措施：1组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围2谈话前要有提纲，突出重点3年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记录结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过三月份的活动大家都能提前15分钟接班，详细交接班并及时认真记录，危重病人重点交、床头交，让值班人员做到心中有数，及时处理问题，避免了各种不良事件的发生8五月份质控小组活动记录主持者：华明军参加人员（签名）：王新民仲艳刘娟时间：2012.05.10记录者：刘娟本次活动内容：抗菌药物的合理使用质控发现的问题：1进口抗菌素使用率较高2各种标本送检率不达标3使用时间过长现象改进目标和措施：1已和医院的抗生素使用管理规定一致，确需使用进口抗生素的需经科内讨论科主任同意后报院长审批后使用2坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检3规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的需经讨论后决定结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过四月份的活动大家充分认识到知情谈话的重要性，沟通是医务人员的基本功，是所有诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律保护的，大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧，取得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。9六月份质控小组活动记录主持者：华明军参加人员（签名）：王新民仲艳刘娟时间：2012.06.15记录者：刘娟本次活动内容：核心制度——三级查房制度的落实质控发现的问题：1住院医师查房时间不够长，每日晚查房不到位，有问题未能及时向上级反映，执行上级医师查房医嘱打折扣2主任主治查房不及时，分析问题不详细重点不突出，记录不完整，不能反映专科特点及进展3主任主治未能对查房记录进行补充修改，签名不及时改进目标和措施：1学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须无折扣及时执行2上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细归纳总结，及时讲解专科进展3主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过五月份的活动都已按规定使用各种抗生素，进口抗生素使用率明显下降。已按院感规定送检标本，及时根据药敏选用抗生素。杜绝了抗生素使用过长现象10七月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：时间：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：11八月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：时间：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：12九月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：时间记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：13十月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：时间：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：14十一月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：时间：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：15十二月份质控小组活动记录主持者：参加人员（本人签名）：时间：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：