抑郁的神经生物学基础

疼痛和抑郁：抑郁的神经生物学演讲内容•情绪和躯体的关联•疼痛和抑郁的“共病”机理•综合性医院抑郁的诊断和治疗目标•欣百达（度洛西汀）的对疼痛性躯体症状的疗效演讲内容•情绪和躯体的关联•疼痛和抑郁的“共病”机理•综合性医院抑郁的诊断和治疗目标抑郁症是世界范围内导致残疾的主要原因排位19902020(估计)1下呼吸道感染缺血性心脏病2围产期疾病抑郁症3HIV/AIDS道路交通事故4抑郁症脑血管疾病5腹泻性疾病慢性阻塞性肺部疾病Adaptedfrom:MurrayCJ,LopezAD.Science1996;274:740-743.EvansDL,etal.JClinPsychiatry.1999;60(suppl4):40-55.EvansDL,etal.DepressAnxiety.1996;4(4):199-208.躯体疾病患者中抑郁的患病率0102030405060中风帕金森病癌症心肌梗死类风湿关节炎糖尿病艾滋病%病人*躯体症状包括：疲劳；失眠；月经失调；头晕；胃肠道主诉（恶心、呕吐、嗳气、便秘、腹泻);头痛;关节或肢体疼痛;背痛;腹痛;胸痛;性功能障碍/冷淡;其他.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.初诊患者(N=1,000)0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)9(n=139)多种躯体症状可提示抑郁0102030405060708090躯体症状数目*Prevalenceofdisorder(%)精神障碍情绪障碍疼痛症状与抑郁高度相关01020304050正常状态抑郁症(MDD)%频率肢体疼痛背痛关节痛胃肠道疼痛头痛其他疼痛OhayonMM,SchatzbergAF.ArchGenPsychiatry.2003;60(1):39-47.N=18,980OhayonMM,SchatzbergAF.ArchGenPsychiatry.2003;60(1):39-47.010203040506070258抑郁症状数目%WithCPPCsc2:p.001慢性疼痛比例随着抑郁症状增加15个研究中心显示抑郁症心理和躯体症状的平均数目SimonGE,etal.NEnglJMed.1999;341(18):1329-1335.心理症状数量SantiagoRiodeJaneiro1.0GroningenParisSeattle0.5VeronaShanghaiNagasaki0.00.5躯体症状的数量1.01.5Ibadan0.01.52.0BangaloreMainzBerlinManchesterAnkaraAthens演讲内容•情绪和躯体的关联•疼痛和抑郁的“共病”机理•综合性医院抑郁的诊断和治疗目标边缘系统额叶皮质蓝斑核(NE起源)中缝核(5-HT起源)5-HT和NE在人类大脑中通路杏仁核海马CooperJR,etal.TheBiochemicalBasisofNeuropharmacology.8thed.NewYork:OxfordUniversityPress;2003.下行5-HT通路下行NE通路5-HT和NE在突触间隙的水平:健康人vs.抑郁症抑郁症健康人NE5-HT5-HT再摄取载体NE再摄取载体TheoreticalRepresentation5-HT和NE介导主要功能很多功能在一定程度上由两者共同调节：包括抑郁的核心症状，如情绪和焦虑，以及疼痛抑郁症:下行通路中5-HT和NE活性降低疼痛信号NE5-HT5-HTNE疼痛信号TheoreticalRepresentation抑郁的症状学•大脑内5-HT和NE的失调与抑郁高度相关。•由于脊髓中5-HT和NE系统损害使得大脑可能接受放大的疼痛信号。•这就可以解释为什么躯体症状会成为初诊抑郁患者的主诉症状。Adaptedfrom:StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63(5):382-383.BlierP,AbbottFV.JPsychiatryNeurosci.2001;26(1):37-43.VermaS,GallagherRM.IntRevPsychiatry.2000;12:103-114.DescendingPathway上行通路下行通路TheoreticalRepresentation演讲内容•情绪和躯体的关联•疼痛和抑郁的“共病”机理•综合性医院抑郁的诊断和治疗目标全球抑郁症的诊治现况MontanoCB.JClinPsychiatry.1994;55(suppl):18-37.AndersenSM,HarthornBH.MedCare.1989;27(9):869-886.抑郁患者没接受治疗接受治疗66%34%确诊50%未检出50%就诊于综合医院65%就诊于精神专科35%(11%)抑郁发作的DSM-IV-TR诊断标准A.抑郁发作的定义是下列症状中存在至少5项，且持续至少2周:1.情绪低落2.对几乎所有活动丧失兴趣或快感3.体重或食欲显著改变;4.失眠或睡眠过多;5.精神运动性迟滞或激越;6.疲乏或精力缺失;7.无价值感或罪恶感;8.难以集中注意力;9.自杀意念B.症状不符合混合发作的标准(无躁狂或轻躁狂症状)C.症状必须导致社交、职业或日常功能的其它重要领域的显著的烦恼或损害D.症状并非物质（药物或毒品滥用）或一般内科疾病的直接生理效应所致E.症状并非离丧所致AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FourthEdition,TextRevision(DSM-IV-TR).Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000:356.情绪低落或兴趣丧失中至少存在一项除情绪低落和兴趣丧失以外，必须具有9项所列症状中的至少5项•“基本障碍是心境或情感的改变”•“绝大多数其他症状继发于情感的改变”•“情感障碍是主要特征”•“一些患者强调躯体症状（如疼痛）多于精神症状（悲伤情绪）抑郁发作的DSM-IV-TR诊断标准1.SimonGE,etal.NEnglJMed.1999;341(18):1329-1335.2.KirmayerLJ,etal.AmJPsychiatry.1993;150(5):734-741.69%躯体症状31%其他抑郁患者的躯体主诉•一项国际性研究显示，1146例抑郁症患者中，躯体症状是69%患者自诉的唯一就诊原因1•另一项研究显示，76%抑郁症或焦虑症患者具有“躯体表现”(躯体主诉)2慢性疼痛症状与抑郁的共病比例%伴发慢性疼痛症状不伴发抑郁的比例伴发抑郁的比例16%43%OR=4.0P.001N=18,908OhayonMM,SchatzberyAF.ArchGenPsychiatry.2003;60(1):39-47KirmayerLJetal.AmJPsychiatry.1993;150:734-741.医生对抑郁/焦虑障碍的诊断率抑郁的躯体症状:降低抑郁的诊断率77%22%0102030405060708090100心理症状为主诉躯体症状为主诉对临床医生的建议•希望神经科医生遇到以疼痛为主诉的患者，多次检查没有发现明确器质性病因，要注意一下患者的情绪症状•临床医生会发现很多抑郁患者都伴有各种疼痛性躯体症状•选择合适的患者，给予最恰当的治疗抑郁症：治疗阶段KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl):28-34.无症状的有效缓解12周4-9月1年以上症状综合征复燃痊愈复发维持期巩固期急性期治疗阶段XXX正常人群，完全没有抑郁边缘抑郁轻度抑郁中度抑郁重度抑郁难治性抑郁FavaM,etal.JClinPsychiatry2004;65:521-530疼痛性躯体症状与抑郁的严重程度疼痛的严重程度与抑郁的严重程度成正相关FavaM,etal.JClinPsychiatry2004;65:521-530.改善躯体疼痛，与更高的临床治愈率相关•临床治愈的定义为HAM-D17总分7•VAS疼痛分数衡量疼痛性躯体症状的改善36.217.8010203040506070p.001%ofPatientsAchievingRemission(9-weekstudy)≥50%ImprovementinPPS(n=77)50%ImprovementinPPS(n=49)躯体疼痛改善≥50%（n=77）躯体疼痛改善50%（n=49）临床治愈的患者%（9周研究）无残留症状的临床治愈患者可降低抑郁症复发风险•在获得临床治愈抑郁患者中(采用研究用诊断标准评估)–伴残留症状者，其复发速度是无症状缓解者的3倍–伴残留症状者，其复发比例是无症状缓解者的3倍JuddLL,etal.JAffectDisord1998;50:97-108.躯体症状是妨碍获得临床治愈的主要障碍之一♦抑郁症的残留症状中，94%是躯体症状注：用HAM-D17第13项(躯体症状/全身症状)来评估躯体症状AdaptedfromPaykelES,etal.PsycholMed.1995;25(6):1171-1180疼痛性躯体症状对SSRIs治疗的反应最差ARTIST=ARandomizedTrialInvestigatingSSRITreatment积极情绪抑郁情绪ARTIST研究显示：抑郁的情绪障碍和躯体症状对SSRI类抗抑郁药物的反应不同，伴疼痛性躯体症状的患者对治疗的反应最差！Datafrom:GrecoT,etal.JGenInternMed.2004;19(8):813-818HAM-D17总分157抑郁有效：比基线HAM-D17分值减少50%或HAMD-17≤15临床治愈：HAM-D17≤7，症状消失HAM-D17评分(可能的最高分=52)NierenbergAA,WrightEC.JClinPsychiatry.1999;60(suppl22):7-11抑郁症诊断和治疗的进展抑郁症的治疗目标已经从有效提高到临床治愈临床治愈=改善社会和躯体功能DoraiswamyPM,etal.AmJGeriatrPsychiatry.2001;9:423-428.*p.001SF-36MeanScores69.970.675.879.964666870727476788082躯体功能社会功能部分有效临床治愈*64666870727476788082随着抗抑郁诊断和治疗的进展临床上需要疗效更强的双重作用药物以期达到♦更高的临床治愈率♦快速缓解症状♦有效治疗抑郁症相关的躯体症状(尤其疼痛性躯体症状)♦同时具有较好的安全性和耐受性结论•精神和躯体不是独立存在•抑郁和疼痛常常同时存在–两者之间相互影响–疼痛应包括在“抑郁症症群”定义内–所有主诉疼痛的患者应该询问是否有情绪症状•伴有疼痛的抑郁患者…–对SSRI类药物疗效较差(但不是SNRIs)–可能会影响患者的预后•平衡高效的5HT/NE再摄取抑制剂–能快速、广泛地解除抑郁症的情绪和躯体症状(尤其是疼痛性躯体症状)