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肿瘤化疗科1．肿瘤患者病历书写有哪些特点病史要包括术前检查，手术时间（术中所见、切除范围）、病理诊断（免疫组化结果、分期），化放疗药物剂量，疗程，化疗后副反应。体格检查要包括KPS评分，身高，体重，BSA。辅助检查除常规描述外，要测量病灶最大长径。2．化疗前必须做哪些检查血常规、尿常规、肝肾功能，必要时胸片、肺功能（应包括弥散功能）、心电图、超声心动图(用蒽环类及紫杉醇者)、心肌酶谱。3．化疗前血常规指标有什么要求一般要求白细胞总数4.0×109/L（所有方案）,中性绝对值2.0×109/L，血小板80.0×109/L。4．化疗前尿常规指标有什么要求使用含顺铂方案，要求尿蛋白（－）。5．化疗前肝功能指标有什么要求一般要求转氨酶40IU/L，Tbil正常范围。6．化疗前肾功能指标有什么要求使用有肾损害的药物如顺铂，要求血肌酐1.0mg/ml，尿素氮20mg/ml，24小时肌酐清除率60ml/min；肾血流图：至少一侧的肾脏排泄功能正常。7．常用化疗药物及主要副作用有哪些所有化疗药物均对生长活跃的组织有毒性作用，都有不同程度的骨髓抑制及消化道反应，下表仅列举常用化疗药及其需要特别注意的副作用药物名称常用缩写主要副反应环磷酰胺CTX骨髓抑制出血性膀胱炎异磷酰胺IFO出血性膀胱炎骨髓抑制顺铂DDP肾脏毒性消化道反应耳毒性神经毒性卡铂CARBO骨髓抑制米托蒽醌Mx心脏毒性骨髓抑制氨甲蝶呤MTX肾毒性、肺纤维化、口腔溃疡阿糖胞苷Ara-C肝损害（但腹腔化疗会减轻）博来霉素BLM肺纤维化平阳霉素PYM肺纤维化泰素（紫杉醇）TAXOL过敏、心脏传导障碍、末梢神经炎长春新碱VCR末梢神经炎，外渗皮肤损害5-氟尿嘧啶5-FU腹泻（菌群失调---难辨梭形芽孢杆菌）鬼臼素（足叶乙甙）VP-16骨髓抑制和美新TOPO骨髓抑制8．如何处理恶心、呕吐恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一，控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要，一般来讲晚上的呕吐应该较白天轻。目前可供选择的药物包括：（1）灭吐灵/安定：灭吐灵是最常用的、原始的止吐方法，单独应用效果一般，但是如果加大灭吐灵的量止吐效果会提高，但是随着灭吐灵剂量的增加，越来越易发生椎体外系的症状。所以，为了减轻锥体外系症状，在应用灭吐灵的同时加用安定，效果会更好，尤其是将灭吐灵10-20mg+安定10mg+200ml生理盐水静脉滴注时效果最佳。对于一般的化疗药物来讲，这种止吐药物的配伍基本够用。（2）5-HT3受体拮抗剂：主要机理是在外周和中枢与化疗药物竞争5-HT3受体，从而达到止吐目的。常用的药物包括凯特瑞、枢复宁、恩丹西酮、枢丹、欧贝、呕必停等，化疗前半小时开始给药；以上的止吐药合用激素效果会更好，一般应用地塞米松10mg，如果与甲强龙80mg合用，效果更优。（3）冬眠：以上的止吐效果不好时，可以应用冬眠疗法，1/3冬眠I号，im，6-8小时可以重复给药。止吐过程中，以上的各种止吐方法可以交替使用，多数患者可以达到理想的止吐效果。9．哪些药物容易引起脱发脱发是化疗最常见的副反应，最容易发生脱发的药物是抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素；另外，抗代谢类药物以及植物碱类化疗药也易发生脱发，如泰素、紫素、VP-16、VCR等。10．脱发如何处理目前没有理想的处理脱发的方法，对于患者更加重要的是心理治疗。开始化疗前应该和患者进行交流，让患者知道脱发是非常自然的现象，让患者明白化疗停止后会长出非常好的头发，化疗开始前最好建议患者理发，短发最好。化疗期间尽量减少梳头的次数。11．口腔溃疡处理口腔溃疡是消化道溃疡的一种表现形式，标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡，用药5～6日后开始出现，至停药一周左右，逐渐愈合。抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜，严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数可波及阴道口及尿道。更生霉素所致的溃疡，多在舌边及舌根，溃疡深、疼痛重。常用的化疗药中，以MTX及更生霉素发生的口腔溃疡最多且重，5-FU、VP-16次之。处理：口腔护理：高压生理盐水冲洗溃疡的局部，去除表面的分泌物和坏死组织，局部上药。多讲话有利于溃疡的痊愈。注意体温变化。注意局部感染灶感染恶化，成为全身感染的基础。及时应用抗生素，尤其是一些针对厌氧菌感染的抗生素。12．哪些化疗药物有心脏毒性蒽环类药物（阿霉素ADM、表阿霉素EPI）：对于心肌有影响，而且这种影响很久不会消失，是剂量限制性毒性反应。终身剂量：阿霉素：国际上一般认为其终身剂量为400mg/m2，我国没有进行过此药物的毒性研究，但是目前暂且定位总量400mg。表阿霉素：国际上一般认为其终身剂量为900-1000mg/m2，我国也没有相关毒性的研究，目前我们采用的标准和国际上相同。紫杉类药物（泰素、特素、紫素等）对心脏的传导系统有影响，主要表现房室传导阻滞、心律失常等。13．如何监测心脏毒性用蒽环类及紫杉醇者要检查心电图、超声心动图、心肌酶谱，使用蒽环类化疗药至少每3个月重复1次超声心动图，但是接近终身剂量时每疗程需要检查一次；超声心动图检查左室射血分数不应该低于60%-------绝对标准，和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20%-------相对标准。14．容易引起肺纤维化的药物有哪些包括博莱霉素，平阳霉素，大剂量甲氨喋啉，大剂量环磷酰胺。15．如何发现及处理化疗药物引起的肺纤维化肺功能测定（主要是CO弥散功能）是检测肺纤维化最敏感和有效的方法。一般CO弥散功能不能低于70%，或者和上次相比较下降不超过20%。胸片对检测肺纤维化不敏感，通常在肺纤维化导致CO弥散功能下降后2个月以上才能表现出来。同时让患者密切注意化疗间歇时活动后有无憋气和发绀现象。很多研究发现激素对于BLM引起的肺纤维化无效，研究发现化疗期间吸氧会加重肺损害。16．哪些药物容易引起肾脏毒性顺铂对于肾脏影响最大，主要是对于肾小管的损伤，在某种意义上来讲是不可逆的，而且在理论上来讲，无休止的应用顺铂化疗是会导致肾衰的。目前对于DDP的肾毒性，常用的检测手段按参考价值排列分别为是肾血流图、肌酐清除率、血肌酐。但是由于目前化疗期间不可能很正规的检测肌酐清除率，所以，一般情况下血肌酐水平似乎比肌酐清除率更有参考价值。目前保护肾功能减轻肾毒性的最有效的措施是阿米福丁，但是价格昂贵是其主要的缺点。相对目前应用较多的措施是水化、高张盐水，提高血液循环的氯水平。GFR或肌酐清除率60%时化疗需要慎重。17．如何处理化疗药物引起的肝损害急性肝损害（轻微）：通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重。表现为肝酶升高、胆红素升高，有时伴有黄疸，治疗主要包括：停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复），给予保肝药物（肝泰乐、甘力新、凯西来，泰特等），给予降酶药物（联苯双酯），也可以给予极化液（对于黄疸有利）。治疗后一周复查肝酶水平，正常既可以恢复化疗。慢性肝损害：通常发生于化疗结束后或接受长期多疗程的化疗后，表现为肝酶长期升高，一般不会太高，B超或CT会发现肝脏回声不均，常有多个大小不等的囊肿，彩超和增强CT会有助于诊断，需要长期给予保肝治疗，定期复查肝功能，随诊中通常会发现伴有脂肪肝。18．如何处理化疗药物引起的白细胞抑制白细胞下降多开始于停药后一周左右，至10天左右达到最低点，在低水平维持2～3日，即开始回升，历时7～10日后可恢复至正常。一般I度和II度的白细胞抑制不需处理，多可以自然恢复，且不会影响下个疗程的化疗；通常III度和IV度的白细胞抑制需要使用G-csf，G-csf的用法一般分为两种，即治疗性用药和预防性用药。治疗性用药：一般当白细胞总数下降至2000以下或中性白细胞下降至1000以下时开始应用。剂量：5-7ug/kg体重，时间：一般应用到白细胞总数回升至10,000以上，也有人主张在中性白细胞总数达到10,000时方可停药（和前者基本相差一天）。预防性用药：如果患者上个疗程化疗出现IV度骨髓抑制，为了使下个疗程化疗能够正常进行，可以预防性应用G-csf，剂量：3-5ug/kg体重，时间：多于化疗结束48小时开始用药，需应用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后，多数需应用7-10天。19．应用G-csf的误区一般应用G-csf后，白细胞变化一般会出现两个峰，第一个峰表示骨髓的释放峰，标志着骨髓有一定的储备，可能回升较快，但是，如果骨髓储备较差，则不会出现这个峰；而第二个峰才代表骨髓的恢复；应用了G-csf并不能阻止白细胞的继续下降，但是应用后下降到最低点时的白细胞总数会比不用时高，要比不用的患者更容易安全度过这个危险期。20．粒细胞减少性发热抗生素的应用原则III度粒细胞减少时，如果没有发热，不需要应用抗生素；如果伴有发热，应该预防应用抗生素。IV度中性粒细胞减少时，无论是否伴有发热，均应该应用抗生素。抗生素选择广谱抗生素（二代、三代头孢或广谱青霉素，如安灭菌和氧哌嗪）；同时要寻找隐匿的感染灶，做咽拭子、血培养、痰培养、尿培养、胸片、B超检查。21．如何处理化疗药物引起的血小板抑制血小板的下降比白细胞晚，但是回升非常快，目前治疗血小板下降药物有TPO（促血小板生成素），IL－11（巨核粒，迈格尔）。I度和II度的血小板的抑制无需处理，III度和IV度的血小板抑制需要积极地处理。生活中注意：卧床，可以如厕，停止刷牙，每天用漱口水漱口，停止食用较硬的食物，停止为患者洗头，不许扣鼻子。如果有出血倾向或IV度血小板抑制，需要输血小板。输血小板的方法：首次输两个单位，以后隔日一个单位，直至血小板回升至25,000以上。如果没有出血倾向不需要输血小板，可予TPO1ug/kg或IL-11，化疗结束后24小时即开始使用。22．哪些药物容易引起腹泻5-氟尿嘧啶，伊立替康（CPT-11）23．如何处理化疗药物引起的腹泻发生腹泻后急查大便常规，必要时急查大便的普通培养和厌氧培养：留取厌氧培养时，应该将大便尽量放满试管，这样培养时可以容易从厌氧区域取材接种。治疗给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量，整肠生0.5,tid，表飞鸣3.0,tid。高度怀疑伪膜性肠炎时，千万不能给予止泻药，这样会加重肠道的中毒症状，可以给予万古霉素0.25g，每日3次口服，或灭滴灵口服，注意维持水电解质平衡。CPT－11腹泻处理比较特殊，见下题。24．如何处理CPT－11引起的腹泻腹泻发生率为80-90%。早期腹泻（EarlyDiarrhea）：发生于用药24小时内。通常与胆碱能综合征（chloinergicsyndrome）同时或稍早发生，肠內容物突然排空，可自行緩解或需要阿托品（Atropine）治疗。延迟性腹泻（LateDiarrhea）：发生于用药24小時后到下一治疗周期开始之前。70%发生于CPT－11用药后4-6天。其发生的几率变异很大，同一病人每次治疗不一定都发生。治疗：一旦出現水样性排泄物，立即服用2片易蒙停（Loperamide，Imodine），随后q2h服用1片，持续至最后一次水样性排泄物出现后12小時。如轻微至中等程度之腹泻（每日≦6次，中等痉挛腹痛）在48小時內沒有緩解，应立即使用预防性的口服广谱抗生素。所有患者服用易孟停一方面不得少于12小时，但也不得连续用药超过48小时。除抗腹泻治疗外，当腹泻合并严重的中性粒细胞减少症（粒细胞计数500/mm3）时，应用广谱抗菌素预防性治疗。易蒙停不应用于预防给药，即使前一周期出现过迟发性腹泻的患者也不应如此。出现严重腹泻的患者，在下个周期用药应减量。25．CPT－11引起急性胆碱能综合征的症状与处理急性胆碱能综合征包括早发性腹泻及其他症状如出汗，腹部痉挛，流泪，瞳孔缩小及流涎。应使用硫酸阿托品治疗（0.25mg皮下注射），有禁忌证者除外。对气喘的患者应小心谨慎。对有急性、严重的胆碱能综合征患者，下次使用开普拓时，应预防性使用硫酸阿托品。26．出血性膀胱炎如何处理出血性膀胱炎是异环磷酰胺引起的最严重的副反应，是停止化疗的指征。化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）。Mesna对于防止发生出血性膀胱炎方面非常有效。Mesna的应用方法是异环磷