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附件1中华人民共和国进出境动物指定隔离检疫场使用申请表一、申请单位名称：本表所填内容真实。保证严格遵守进境动物隔离检疫的有关规定，特此声明。法人签字盖章：申请日期：年月日地址：邮编：法人代码：联系人：电话：传真：二、隔离检疫场基本情况名称：法人：地址：容量：联系人：电话：传真：本隔离检疫场上批动物隔离检疫情况动物名称：输出（入）国家或地区：数量：隔离起止时间：使用单位：三、申请隔离检疫的动物情况名称：品种：数量：产地：进（出）境时间：进（出）境口岸：目的地：用途：运输路线及方式：四、审批意见（以下由审批机关填写）初审意见：签字盖章：日期：年月日审批意见：经办：审核：签发：经办日期：年月日中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局印制