围术期镇痛：挑战与思考-赵国栋

广东省人民医院麻醉科赵国栋围术期镇痛：挑战与思考目录•《中国术后疼痛处理专家共识》简介•术后超敏的发生及防治•特耐中小手术应用目录•《中国术后疼痛处理专家共识》简介•术后超敏的发生及防治•特耐中小手术应用预防超敏成人手术后疼痛处理专家共识2009年3月北京外科手术后疼痛•外科手术后最常见的临床问题•病人最“恐惧”的临床情况•治疗外科术后的疼痛已经成为国内外麻醉的常规工作之一•但是，术后疼痛治疗仍未完美–治疗效果：完全无痛？–治疗并发症：意识、运动、胃肠道功能……二、中暑的原因分析人体适宜的外界温度是20-25˚c,相对湿度为40%-60%，通过以下方式散热：A.辐射是散热最好途径。气温15-25˚c时，辐射散热约占60%，散热最多部位是头部（约50%），其次为手及足部。温度33˚c时，辐射散热降至零。B.传导与对流通过对流,接触和靠近皮肤的冷空气变暖,变热的热物质分子离开,而较冷的物质分子则取而代之,逐渐又变热,如此反复进行。水传导较空气快240倍。C.蒸发每蒸发1g水,可散发2.4kj(0.58kcal)的热量。1.人的散热的方式2.中暑的分类•A.热痉挛人在高温环境中，身体会大量出汗，丢失大量盐分，使血液中的钠含量过低，引起肌肉痉挛.•B.热衰竭由于水盐的大量丢失,使得有效循环血量明显减少,发生低血容量休克.集体为了散热,心输出量大大增加,使得心血管系统的负荷加重,导致心血管功能不全或周围循环衰竭.•C.日射病：•在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐。•D.热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。在中暑的分级中就是重症中暑。该病通常发生在夏季高温同时伴有高湿的天气。这是因为持续闷热会使人的皮肤散热功能下降，而且红外线和紫外线可穿透皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散，此时热量集聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高、导致汗出不来，进而伤害到中枢神经。继而影响全身各器官组织的功能，患者出现局部肌肉痉挛、高热、无汗、口干、昏迷、血压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象，是中暑最严重的一种类型。57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗患者关心的问题%WarfieldCA,etal.Anesthesiology1995;83:1090-1094患者术前最关心哪些问题围术期镇痛不足普遍存在美国每年有超过80%患者经历术后疼痛60%-70%的患者报告疼痛为轻-中度超过50%的患者报告术后镇痛不足10年间进展不大1ApfelbaumJLetal.AnesthAnalg.2003;97:534-540.•即使到了21世纪，疼痛问题依然没有得到很好的解决。而且不仅成人，儿童也在忍受着疼痛•全球范围内镇痛不足的主要原因–文化、社会、宗教、政策、教育和体制AnesthAnalg,2007,105(1):205-221围术期镇痛不足普遍存在术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素多模式镇痛的实施轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射NSAIDs使用于轻中度疼痛手术轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项•中小手术后镇痛•大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用•大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛•术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用•NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药•缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量•此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用主要指征注意事项目录•《中国术后疼痛处理专家共识》简介•术后超敏的发生及防治•特耐中小手术应用抑制超敏手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛•持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛•持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)•炎症化学因子“soup”：前列腺素,、缓激肽、P物质等激活和（或）致敏伤害感受性神经元•持续的伤害感受激活外周致敏降低激活阈•持久的初级传入神经纤维活化导致中枢敏化(脊髓)增加脊髓神经元兴奋中枢神经系统神经元重塑，永久改变疼痛感知手术后疼痛进展导致外周和中枢敏化神经元疼痛阈值降低（敏化），引起慢性疼痛WoolfCJetal.Seicence2000;288:1765-1768.前列腺素PGE钠离子通道活性增加神经元细胞膜活性增加外科手术导致组织损伤P与PGE受体结合环氧化酶（COX2）在中枢和外周表达急性疼痛转变为慢性术后疼痛可能机制外周痛觉超敏使患者对疼痛的敏感性增强1、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强伤害刺激强度异常痛敏刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉过敏0.99.2疼痛强度1068420COX-2炎症时中枢神经COX-2表达上调：Broometal,Poster(756.7)presentedat2002AnnualMeetingoftheSocietyforNeuroscience药物联合镇痛的理论基础阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏CNSDrug,2007;21(3),185-211中枢过敏围手术期镇痛基础用药创伤痛觉通路镇痛模式结论疼痛的处理和感知↑疼痛的处理↑疼痛的传递↑疼痛的产生心理治疗吗啡类、NMDA拮抗剂局麻药非甾体类抗炎药中枢致敏↓中枢致敏↓信号传入↓异常兴奋↓外周致敏↓NSAIDs抑制炎症性伤害有效镇痛JBoneJointSurgAm.2007;89:1343-58目录•《中国术后疼痛处理专家共识》简介•术后超敏的发生及防治•特耐中小手术应用抑制超敏术后急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉4.感知感觉到疼痛外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性COX-2抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后中枢痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用选择性COX-2抑制剂抑制外周炎症特耐抑制术后疼痛理论基础硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术轻中度术后疼痛NRS评分≤6分为轻中度疼痛浅表手术（如活检、切除术）通常组织损伤较小常见轻中度术后疼痛的手术骨科1：轻度：关节清洗术、局部软组织手术、内固定取出术；中度：关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术普外：腹股沟疝修补术、腹腔镜胆囊切除术妇科：腹腔镜附件手术门诊：活检术……中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.腹腔镜胆囊切除术术后4h内芬太尼双氢可待氢酮5mg/对乙酰氨基酚500mg每4-6h1-2片手术前安慰剂poqd手术补救治疗（按需给药prn）手术日术后4h-术后4天内术后5-7天伐地昔布*40mgpoqd40mgpoqdprn术后6-12h开始用药方案特点：帕瑞昔布单次静脉给药；序贯口服NSAID；阿片类药物按需给药*伐地昔布未在中国上市GirishP.Joshi,etal.AnesthAnalg2004;98:336–42帕瑞昔布40mgiv（n=114）诱导麻醉前30-45min安慰剂iv（n=109）需要补救治疗的患者比例更少GirishP.Joshi,etal.AnesthAnalg2004;98:336–42减少21%VS安慰剂组P=0.011芬太尼用量减少百分比减少术后4h内芬太尼用量91680102030405060708090100患者百分比(%)帕瑞昔布/伐地昔布组(n=134)安慰剂组(n=129)术后7天对镇痛治疗表示满意#的患者比例P0.001满意度（6级）为好、很好、非常好腹腔镜胆囊切除术手术前手术补救治疗（按需给药prn）吗啡10mgpo出现恶心、呕吐不能口服药物时，吗啡5mgih用药方案特点：帕瑞昔布单次静脉给药；阿片类药物按需给药*丙帕他莫是对乙酰氨基酚的注射用前体药物GirishP.Joshi,etal.AnesthAnalg2004;98:336–42帕瑞昔布40mgiv（n=92）缝皮时丙帕他莫2giv（n=90）腹股沟疝修补术安慰剂iv丙帕他莫2giv术后6小时麻醉恢复室吗啡2mgiv术后12h对镇痛治疗评价好或满意丙帕他莫组(n=90)患者百分比(%)87700102030405060708090100帕瑞昔布组(n=92)P=0.001M.Beaussier,etal,AnesthAnalg2005;100:1309–15腹股沟疝修补术帕瑞昔布组(n=92)丙帕他莫组(n=90)静息时12h内VAS疼痛评分曲线下面积1992680100200300P=0.035VA