康复医院出院病历质评标准

上海市养志康复医院出院病历书写质量考核细则项目缺陷内容扣分标准首页门诊诊断、入院诊断、出院诊断、出院情况栏未填写或有缺陷0.5/处药物过敏填写错误0.5首页内容填写有缺陷0.3/处入院记录无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）2.0入院记录未在24小时内完成1.0主诉、现病史描述有缺陷0.3/处既往史/个人史/婚育史/家族史相关内容有重要缺陷0.3/处专科检查、辅助检查记录缺失或有缺陷0.3/处无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷0.5/处病程记录首次病程未在患者入院后8小时内完成1.0首次病程记录某一部分书写有缺陷（病历特点无概况归纳）0.3/处缺康复问题小结、缺康复目标或书写有缺陷0.3/处医嘱用药或检查化验医嘱未记录在病程中0.5/处病程记录中对病情变化、检查化验结果异常缺分析及相应处理意见0.5/处康复评定、家庭社区康复计划书有缺陷0.3/处抢救记录内容有缺陷0.3/处缺交（接）班、转出（入）、阶段小结记录1.0/次交（接）班、转出（入）、阶段小结记录有缺陷0.5/处病程记录中未反映会诊意见及执行情况0.5/次死亡讨论记录有缺陷0.3/处未按规定时间要求记录病程1.0/天上级医师查房无重点内容或未体现病情分析0.3/处自动出院或放弃治疗无患者/家属签字0.3/处出院记录出院（死亡）记录某一部分内容缺失或有缺陷0.3/处无治疗效果及病情转归内容0.3无基础慢性病治疗、转归情况0.3知情书知情同意书内容书写有缺陷0.3/处医保患者缺自费知情同意书0.5病历基本要求未按规定使用蓝黑墨水书写0.05缺医生签名1.0/处有错别字、多或漏标点0.05/处病历文书修改不规范0.5/处医嘱缺陷（未执行医嘱未取消等）0.3/处