急性脑梗死的诊断和治疗

急性脑梗塞的诊断和治疗急性脑梗死的诊断和治疗一、评估与诊断二、一般处理呼吸与吸氧、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖三、特异性治疗改善脑血循环、神经保护、其他疗法、中医中药一、评估与诊断☞对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（I级推荐）。☞在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（I级推荐）。☞应进行血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）。☞所有脑卒中患者应进行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电监测（II级推荐）。☞用神经功能缺损量表评估病情程度（II级推荐）。☞应进行血管病变检查（II级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。☞根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）。二、一般处理1、呼吸与吸氧2、心脏监测与心脏病变处理3、体温控制4、血压控制5、血糖二、一般处理1、呼吸与吸氧必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。2、心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。二、一般处理3、体温控制对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温〉38°C的患者应给予退热措施。4、血压控制准备溶栓者，血压应控制在收缩压200mmHgO舒张压100mmHgO缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压多100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。卒中后若病情稳定，血压持续多140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题5、血糖血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。6、营养支持正常经口进食者无需额外补充营养。不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。三、特异性治疗1、改善脑血循环：2、神经保护3、其他疗法4、中医中药1、改善脑血循环：1）.溶栓2）.抗血小板3）.抗凝4）.降纤5）.扩容6）.扩张血管7）.其他改善脑血循环的药物1）.溶栓(1)静脉溶栓对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h(I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。（II级推荐，B级证据）。不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，C级证据）。溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据）1）.溶栓(2)血管内介入治疗静脉溶栓是血管再通的首选方法（I级推荐，A级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误（I级推荐，B级证据）。发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（I级推荐，B级证据）。2）.抗血小板对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d(I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d)。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(I级推荐，B级证据）。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）。3）.抗凝对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）。、特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据）4）.降纤对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（II级推荐，B级证据）。5）.扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（II级推荐，B级证据）。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（III级推荐，C级证据）。6).扩张血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（II级推荐，B级证据）。在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶（II级推荐，B级证据）。7).其他改善脑血循环的药物在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶（II级推荐，B级证据）。2、神经保护缺血性脑卒中起病前己服用他汀的患者，可继续使用他汀（II级推荐，B级证据）可根据具体情况个体化使用（II级推荐，B级证据）。3、其他疗法高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。4、中医中药中成药和针刺治疗根据具体情况结合患者意愿选用针刺（II级推荐，B级证据）或中成药治疗（III级推荐，C级证据）。四、急性期并发症的处理1、脑水肿与颅内压增高2、梗死后出血(出血转化）3、癫痫4、吞咽困难5、排尿障碍与尿路感染6、深静脉血栓形成和肺栓塞1、脑水肿与颅内压增高1)卧床，床头可抬高至20°-45°。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（I级推荐，D级证据）。2)可使用甘露醇静脉滴注（I级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或速尿等（II级推荐，B级证据）。3)对压迫脑干的大面积小脑梗死患者或大脑半球梗死伴重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术可请脑外科会诊协助处理（I级推荐，B级证据）。2、梗死后出血(出血转化）症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物(I级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理等可参见脑出血指南。何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d-数周后开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林3、癫痫不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）。卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）。4、吞咽困难建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（II级推荐，B级证据）。吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食（II级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复可行胃造口进食（III级推荐，C级证据）。疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（II级推荐，B级证据）。5、排尿障碍与尿路感染建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（II级推荐，B级证据）。尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2h1次，晚上每4hl次（I级推荐，C级证据）。尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（IV级推荐，D级证据）。有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（I级推荐，D级证据）。6、深静脉血栓形成和肺栓塞鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（I级推荐）。对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）。可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（I级推荐，A级证据）。对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，D级证据）。五、早期康复卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。六、早期开始二级预防急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防。谢谢!