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1江苏省医院评价标准与细则（三级肿瘤医院）江苏省卫生厅二00九年八月2一、行政管理（120分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1.管理体制10分1-1实行院长负责制6分（院办）1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。2查阅资料做不到不得分，做不好扣1分1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清楚。2查阅资料，现场考查有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。2查阅资料有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-2科室实行科主任负责制4分（考核办）1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。4查阅资料，现场考查有一个科室做不到（或实行诊疗小组负责制）不得分，责、权、利不明确扣2分2.管理队伍30分2-1积极推进医院管理职业化进程22分2-1-1院领导班子及职能科室负责人具有本科以上（含本科）学历。（人事）4查阅资料、学历证书原件有一人不符合要求扣0.5分2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。（护理系列按护理管理要求）（人事科教）4查阅资料有一人不符合要求扣0.5分2-1-3院领导将主要精力（70%以上）用于医院管理工作，了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策。医疗卫生管理知识考试合格率100%（80分合格）。院领导及职能部门负责人不兼任科主任。（院办）4查阅有关资料、工作安排表，对院长、副院长管理知识书面考试，现场考查有一人做不到扣1分，有一人考试不合格扣0.5分2-1-4有医院管理人才队伍建设和培训计划并落实。院科两级管理人员每年坚持管理继续教育，完成规定学分。（科教）4查阅计划、继续教育学分证书无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣0.5分2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，评审周期内每人在正式期刊上发表论文或在省级以上管理会议上交流论文至少1篇。（科教）2查阅资料、期刊原件有一人不符合要求扣0.5分3标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2.管理队伍30分2-1-6有科主任管理知识培训计划并落实；科主任了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策。（科教）4查阅计划及相关资料，现场书面考核5名科主任无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分；有一人考核不合格扣1分。2-2职工对管理队伍评价良好8分（党办）2-2-1职工对医院领导班子综合满意度≥85%。4问卷调查30人每下降1%扣1分2-2-2医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。4问卷调查50人每下降1%扣1分3.管理科学、规范40分3-1有医院发展规划、年度计划及相应措施10分3-1-1肿瘤核定床位数≥700张，肿瘤床位占医院病床总数≥80%.（人事）4查批文，现场考查不符合要求不得分3-1-2有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。（院办）4查阅规划编制方案、规划草案、专家论证记录、职代会审议记录及结果等有关资料无总体发展规划不得分，有总体规划未论证扣2分，未审议扣2分3-1-3有落实规划的分年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。（院办）2查看资料，现场考查做不到不得分，做不好扣2分3-2发挥职工代表大会民主管理作用4分3-2-1健全职工代表大会和各项民主管理制度，发挥职代会的协调、监督作用，医院重大问题经职代会讨论、审议。（工会）4查阅资料，现场考查无制度不得分，有一项不符合要求扣1分3-3建立科学决策机制，提高工作透明度4分3-3-1建立健全“院务公开领导小组”，按照卫生行政部门对院务公开工作的实施意见，向本单位职工公开医院院务。（工会）2查阅资料，现场考查不符合要求不得分3-3-2“重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金的使用情况”经院领导集体讨论并按规定程序报批。（院办）2查阅资料，现场考查不符合要求不得分4标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准3.管理科学、规范40分3-4有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制8分3-4-1医院规章制度健全、落实。医师在岗率100%。（院办、人事）2查阅相关制度，现场考查；抽查30%的科室医务人员在岗情况规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗不得分。3-4-2按规定对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行定期考核、工作成绩、职业道德评定与医师年度考核情况相衔接。？4查阅考核工作制度，医师行为记录制度、医师定期考核表。不符合要求不得分3-4-3建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。考核办2核查有关证件，现场考查不符合要求不得分3-5严格依法执业14分（医务）3-5-1持有效《医疗机构执业许可证》，医院及科室命名规范。按规定诊疗科目执业。4核查有关证件，现场考查有一项不符合要求不得分3-5-2严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。4核查有关证件，现场考查有一人不符合规定不得分3-5-3严格执行卫生部《医疗技术临床应用管理办法》及省卫生厅医疗技术临床应用管理有关规定，制定并实施院内管理细则或办法。建立手术分级管理制度，实施重大、毁损、高危手术报告、审批制度。科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。6查阅相关资料,结合其它项目检查结果考查有一项不符合要求扣2分4.应急管理6分4-1医院应对突发事件的对策与救治体系健全、落实6分（医务、总务、保卫、保健等）4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案可操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通。1查阅资料、现场考核不符合要求不得分4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。1查阅资料、现场考查不符合要求不得分4-1-3能承担紧急医疗救援任务。2查阅资料、现场考查不符合要求不得分4-1-4能及时、妥善处理医院内部突发事件2查阅资料不符合要求不得分5标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准5.教学与科研管理13分5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划4分5-1-1有教学科研管理机构，人员固定。（人事）2查阅资料，现场考查无管理机构不得分，人员不固定扣1分5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。（科教）2查阅资料，现场考查无规划、计划不得分；落实不够扣1分5-2教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍4分（科教）5-2-1能承担高等医学院校临床教学任务。医学院校附属医院经国家教育部和卫生部联合批准，临床教学基地、实习基地通过省教育厅和省卫生厅联合评估并发文确认。临床教学规范。2查阅有关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料未承担或无有关批复文件不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院或教学医院要求；教师被医学院、校聘用，取得教学职称。2查阅文件、聘书、职称证书原件，现场考查一项做不到扣1分5-3教学和科研工作制度健全；有监督、检查、评价，改进措施落实2分（科教）5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改进措施落实。2查阅资料，现场考查制度不健全、不落实不得分5-4建立科技人员、科研成果档案3分（科教）5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。3查阅资料，现场考查无人员或成果档案不得分；归档率每下降1%扣0.5分6.财务管理21分6-1组织与人员配备合理3分（财务、人事）6-1-1有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确，配备专（兼）职内审人员。2查阅资料，现场考查有一项不符合要求不得分6-1-2财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。1查阅资料，现场考查有一人未完成继续教育扣0.5分，有一人无证上岗不得分6-2财务管理科学、规范9分（财务、审计）6-2-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。1查阅资料、现场考查制度不健全或管理流程欠合理不得分6标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准6.财务管理21分6-2财务管理科学、规范9分（财务、审计）6-2-2建立医院财务会计内部控制制度、财务电子信息化制度，并能有效实施。建立内部审计制度，制定年度审计计划，审计程序规范；审计资料保管完整，审计报告与原始资料符合有关内审规定2查阅资料，现场考查有一项不符合要求不得分6-2-3建立规范的经济活动决策机制和程序；严格按照医院预算的要求实施项目可行性论证。预算调整应履行规定程序。严格执行《会计法》、《预算法》、《政府采购法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和《财政违法行为处罚处分条例》等法律法规，评审周期内无违法、违规事件发生。2查阅资料，现场考查决策、论证不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分6-2-4严格执行政府集中招标采购规定（包括药品、耗材、大型医疗设备等）。药品、材料采购流程符合内部控制要求。2查阅招标、采购合同资料等，现场考查不符合要求不得分6-2-5会计核算符合规定，会计凭证合法有效，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。2查阅资料，现场考查不符合要求不得分6-3开展成本核算，控制医疗费用9分（财务）6-3-1有成本核算制度及其实施办法；成本划分、分摊、核算方法符合规定；有成本控制和监管措施并能有效实施。3查阅资料，现场考查缺一项扣1分7标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准6-3-2按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格；实行医疗服务价格公示制度，公开收费项目和标准。2查阅资料，现场考查不符合要求不得分6-3-3年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。2查阅资料，现场考查不符合要求不得分6-3-4年病人的药品收入占业务收入的比值达到省规定要求。2查阅资料，现场考查每超出1%扣1分二、医疗质量（170分）（医务牵头）项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1.医疗质量管理组织8分1-1建立健全院、科二级质量管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全8分1-1-1院长是医疗质量管理第一责任人。院长每季定期专题研究医疗质量管理工作并制定有针对性的医疗质量持续改进方案。2查阅资料，现场考查不符合要求不得分1-1-2建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划每季度定期活动。2查阅文件、记录及有关资料，现场考查无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分，人员结构不合理扣0.5分；有一个管理组织不按时活动扣0.5分1-1-3医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、监督、检查、考核和评价职能；严格监管记录，每季度定期分析，及时反馈，对发现的问题，有针对性的改进措施。2查阅资料，现场考查无监管记录不得分；缺一次记录、分析、反馈和无整改措施扣1分81-1-4科主任全面负责科室医疗质量管理工作。科主任每月定期专题研究医疗质量管理工作并结合科室实际，制定有针对性的医疗质量改进措施，持续改进医疗质量；科室有质量管理小组每月定期活动。2查阅资料，现场考查，抽查3-5个科室有一个科室缺一次研究或科主任抓医疗质量不到位、不落实、发现医疗问题不及时处理、有一个科室缺质量管理组织各扣1分；有一个科室不按时活动扣0.5分2.质量管理手段39分2-1实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进33分2-1-1医院实行全面质量管理，至少每半年进行全员医疗质量教育一次。2查阅资料未实行全面质量管理不得分，质量教育少一次扣1分，92.质量管理手段39分2-1-2各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。3查阅资料，现场考查没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣1.5分2-1-3认真执行医疗质