骨盆骨折的急救

骨盆骨折的急救普陀人民医院六横分院马志伟•骨盆骨折——较为常见的高能量损伤•年发病率2-3万•占全身骨折3-8%•死亡率10-20%•C型骨折25-60%•开放性骨盆骨折更高骨盆骨折骨盆骨折治疗重点•早期急救•80%骨盆骨折死亡发生在伤后6小时内--王满宜，骨盆骨折治疗的研究现状.中华创伤杂志,2008,24(3)早期急救成功的关键•第一黄金时间--伤后4~6小时内•正确的复苏路线•合理的早期急救措施•有效的控制大出血•按损伤控制理论处理合并伤•简单有效恢复骨盆稳定性我国骨盆骨折急救现状1、急救路线流程不统一--不同医生急救流程不同，或非专业急救医生2、大多发生在基层——成功率低--救治骨盆治疗经验少--医护条件有限3、各医院急救机构设置不一致王满宜教授总结我国骨盆骨折急救路线急救路线生命体征ABCD物理检查（一次）上肢输液2000ml/20min化验室检查束带不平稳X光、CT外固定架、填塞不平稳造影、栓塞平稳外固定架手术2-6天除外外科情况三步走迅速评估、复苏固定、止血再次评估、止血处理合并伤骨盆骨折急救流程-四步走第一步：迅速评估、液体复苏第二步：临时骨盆固定动脉造影栓塞第三步：如病情不能控制-纱布填塞、结扎髂内动脉第四步：合并症处理，病情平稳后最终处理第一步急救措施黄金急救-接诊后一小时•迅速评估病情、物理检查•抢救、复苏（ABC）•液体复苏（三阶段方案）液体复苏•是最早、最有效的复苏手段•即刻进行，多通道•原则：三阶段方案•早期急救以一阶段方案为主液体复苏三阶段方案•第一阶段：活动性出血期（8小时内）以平衡盐液和浓缩红细胞为主血管活性药物应用•第二阶段：血管外液体扣押期（组织水肿1～3天）胶体与晶体液相结合•第三阶段：血管再充盈期（3天后-休克恢复期）减少输液量、适当应用利尿剂第二步急救措施•临时固定骨盆•血管造影栓塞•要求：1.医生头脑清醒，判断准确2.采取有效的止血措施一、骨盆容积控制•原理：圆柱体积=4/3π×半径3≈4.2×半径3•骨盆骨折移位3cm可使容积增加2倍骨盆容积控制方法•简单快速有效•1.骨盆束缚带•2.床单•3.PASG(冲气式抗休克服)•4.外固定架•45.C-clamp（C型钳）1）骨盆束缚带•迅速、简便固定部位•Bottlang等对尸体进行力学实验分析采取不同部位复位骨盆所需的力因此：推荐经大转子固定优点：腹部检查、腹股沟血管穿刺、血气分析操作方便股骨大转子及耻骨联合180N耻骨联合和髂骨翼正中228N髂前上棘和髂骨翼之间262N2）床单•优势：迅速、简便、有效3)PASG•优点:简单快速安全可逆骨折夹板作用，院前、院内急救处理均可应用•缺点：腹部和下肢可视度降低、评估机会减少，充血性心衰禁忌，肺活量减少4）外固定架•临时固定骨盆•减少骨盆容量•有效减少出血量•操作方便外固定支架二、介入止血法--经动脉导管栓塞•优点：微创止血，创伤小、效果好•适应症：适用于中等量出血•栓塞部位：双侧髂内动脉栓塞•栓塞剂：血凝块、明胶海绵介入止血注意事项•对于出血量大、生命体征不平稳者不适合•评估病人在造影期间无心脏骤停风险•注意栓塞后再次出血•穿刺部位及时压迫•对设备和技术要求严格第三步外科干预止血•第二步病情不能控制继续此步•纱布填塞--针对开放性骨盆骨折、静脉丛出血、结合外固定支架效果更佳，特点：简单、有效•暂时性腹主动脉阻断--适用于以上措施不能奏效者，特点：快速阻断盆腔血供、达到有效止血目的•髂内动脉结扎--适用于腹膜后血肿、广泛盆腔渗血，可联合暂时性腹主动脉阻断术应用，可单侧或双侧，特点：止血效果肯定•修复血管损伤--主要大血管损伤应修复、重建，小血管、不知名血管可结扎止血纱布填塞暂时性腹主动脉阻断•指征：（1）3～6小时经输血3000ml以上生命体征仍不稳定者（2）休克不能纠正者（3）顽固性出血•意义：（1）阻断后只进不出，保证主要脏器血供，为进一步抢救争取了时间（2）便于手术操作、视野清楚、减少手术时间（3）操作简单迅速效果确切暂时性腹主动脉阻断注意事项：阻断位置--肾动脉分支以下（必要时可加造影剂透视确定，L1平面以下）阻断时间：60～90分钟，可开放球囊、间歇阻断髂内动脉结扎术•效果国内外意见不一，有学者说盆腔侧枝循环丰富，不能达到止血目的，有学者建议双侧结扎才有确切效果，大多持肯定态度•王满宜，周东生教授：适用明确的盆腔出血时，尤其在暂时性腹主动脉阻断应用后，结扎髂内动脉效果确切血管损伤修复•骨盆骨折合并休克时血管损伤率约50%，死亡率极高•经介入治疗不能控制的出血•经血管造影确诊的较大动静脉•越早越好•直接修复、血管移植或人造血管第四步合并伤的处理•按损伤控制理论处理合并伤•骨盆骨折死亡患者大部分死于合并伤而非骨折本身尿道及膀胱损伤•在骨盆骨折中常见，发生率13%，男性尿道膜部损伤多见，女性膀胱损伤多见•处理：早期行尿道会师术膀胱造瘘，3-6个月行尿道会师或吻合修补直肠、肛管损伤•临床发生率16.7%•隐匿性、易漏诊•感染率高•诊治上极具挑战性直肠肛管损伤•伴有直肠肛管损伤的开放性骨盆骨折•死亡率为45%•感染率为70%直肠肛管损伤•处理原则：1.反复冲洗伤口2.彻底清创-尽量去除伤口及直肠内异物3.48小时内行结肠造瘘术（超过48h感染率上升至75%）4.远端直肠内清净、直肠肛门后彻底引流5.术后足量、联合应用抗生素预防感染女性生殖道损伤•机制：耻骨支、坐骨支骨折端直接刺入阴道•极易漏诊：女性骨盆骨折应常规检查，复合伤阴道流血要注意有无骨盆骨折•一旦确诊，急症修补，预防后遗症•骨折块明显移位，一并固定骨盆骨折阴道损伤神经损伤•骨盆骨折部位不同引起不同的神经损伤•手术入路不熟可造成医源性损伤•治疗应持积极态度，症状严重、保守无效或有足下垂者应积极手术探查，断裂者行外膜端对端吻合•足踝部后遗症可后期功能重建