★肾病综合征

肾病综合征nephroticsyndrome王明哲福州市第一医院肾内科肾病综合征的由来1932年,Christine发现某些患者在水肿的同时伴大量蛋白尿、高血压、高血脂、低蛋白血症等一组症状；后发现许多患者具有相同的上述表现，首次提出肾病综合征（nephroticsyndrome）的概念讲授主要内容概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗肾病综合征是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性的临床表现：1.大量蛋白尿(≥3.5g/d)2.低血浆白蛋白(Alb30g/L)3.程度不等的水肿4.常伴高脂血症概述诊断必需由多种不同病理类型的肾小球疾病引起病因肾病综合征继发性原发性原发性NS：肾小球疾病NS继发性NS：全身性（或系统性）疾病肾小球损害NS继发性肾病综合征免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成)不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病暂时性机械因素重金属中毒：金、铋、汞、锂药物遗传性疾病其他因素免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成)狼疮性肾炎过敏性紫癜性肾炎多发性结节性动脉周围炎原发性混合性冷球蛋白血症混合性结缔组织病干燥综合征炎症性肠病（溃疡性结肠炎，克隆氏病）结节病Goodpasture综合征新生物不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病糖尿病性肾小球硬化肾淀粉样变(原发性、继发性及多发性骨髓瘤)新生物妊娠相关性(子痫、先兆子痫)急进性高血压暂时性机械因素缩窄性心包炎肾静脉血栓形成充血性心力衰竭重金属中毒：金、铋、汞、锂。药物青霉胺非激素类消炎镇痛药巯甲丙脯酸利福平氯磺丙脲甲苯乙基内酰脲三甲恶唑烷二酮(抗惊厥剂)干扰素造影剂海洛因华法令遗传性疾病Alport’s氏征Fabry氏病指甲－膑骨综合征先天性骨病综合征（芬兰型）家族性肾病综合征分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎系统性红斑狼疮糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾小球肾炎过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性系统性红斑狼疮乙肝病毒相关性肾小球肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病病理生理（一）大量蛋白尿血浆蛋白的通透性↑肾小球滤过膜电荷屏障分子屏障受损原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量滤过膜结构组成：机械屏障+电荷屏障机械屏障毛细血管内皮细胞窗孔（50-100nm）（表面无薄膜覆盖）足细胞足突间裂孔（30-40nm）膜肾小球基底膜电荷屏障内皮细胞窗孔表面糖蛋白（负电荷）肾小球基底膜（负电荷）足突表面糖蛋白（负电荷）生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：分子大小选择性屏障：可阻止大分子血浆成份滤过分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半径为限小于14A的，如葡萄糖、尿素可不受限制，自由滤过；20A者可滤过，但受限。如人血白蛋白分子半径35A，分子量6.9万即属此类；42A者则完全不能滤过。电荷选择性屏障：滤过膜各层均具有阴电荷上皮细胞、内皮细胞表面的蛋白(PolyseiticSialopeetein)基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparansulfate)可阻止带阴电荷的血浆成份滤过。滤过膜的特性直径小于1.8nm的物质可自由通过滤过膜随着分子直径增大，滤过逐渐受到限制，可通过的最大直径为4.0nm滤过能力：阴离子电中性物质阳离子白蛋白分子直径3.6nm，因带负电荷，正常情况下不能被滤过肾病综合征时：因各种原因可引起局部或整体的上述两种屏障作用减弱或消失，从而使大量的血浆成份从尿中丢失，引起显著的蛋白尿。（二）低蛋白血症低蛋白血症是诊断肾病综合征的主要指标白蛋白30g/l低蛋白血症的机制：蛋白合成蛋白丢失及分解GBM滤过、尿中丢失肾小管的分解胃肠粘膜水肿→蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失血浆蛋白水平改变造成的并发症感染高凝微量元素缺乏内分泌紊乱免疫功能低下（三）水肿水肿常为肾病综合征的首发症状，常隐袭发生，严重者常有浆膜腔积液。水钠潴留可使体重增加50％，但水肿并不是诊断肾病综合征的必要条件。水肿的两时相部位依赖性全身性水肿严重程度与疾病严重性并无相关，但出现浆膜腔积液时则会出现呼吸困难、心肺功能不全。肾小球滤过膜屏障受破坏血浆蛋白漏出↑血浆渗透压↓组织间液量↑RAS系统激活肾病综合征水肿形成机制水肿血容量↓（四）高脂血症高脂血症在NS中相当常见，但并非所有NS患者均有高脂蛋白血症，即高脂血症并不是诊断NS的必要条件。血浆白蛋白↓↓脂质在肝脏代偿合成增加脂蛋白的分解代谢障碍高脂血症主要危害增加心血管疾病的发病率导致肾小球硬化对血小板聚集的影响高脂血症的病生和临床病理类型及临床特征MCNS(MinimalChangeNephroticSyndrome)微小病变FSGS(FocalandSegmentalGlomerulosclerosis)局灶节段性肾小球硬化MN(MembranousNephropathy)膜性肾病MPGN(MembranoproliferativeGlomerulonephritis)系膜毛细血管增生性肾炎（膜增殖）MePGN(MesangialProliferativeGlomerulonephritis)系膜增生性肾小球肾炎（一）微小病变型肾病光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性免疫病理：阴性电镜：广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合为特征性改变病理左侧是正常的肾小球模式图，右侧是微小病变肾病的模式图，主要的特点是肾小球上皮细胞的足突广泛融合。微小病变正常肾小球，足细胞足突MCD肾小球，足细胞足突融合1.此型约占儿童原发性NS的80%～90%，成人原发性NS的20%～25%2.男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，老年人发病率又呈增高趋势3.约30%～40%病例可能在发病后数月内自发缓解4.90%病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解，但复发率高达60%5.成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低微小病变型肾病（二）局灶节段性肾小球硬化光镜：病变呈局灶、节段分布，受累节段硬化，相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫病理：IgG、C3在受累节段呈团块状沉积。电镜：广泛足突融合、基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积。病理特点：青少年男性多见，隐匿起病，大量蛋白尿及肾综为其特点，多有血尿。确诊时半数有高血压，30%肾功能不全。疗效相对较差，对皮质激素反应慢。预后相对不佳。（三）膜性肾病光镜：早期基底膜上皮侧排列整齐的颗粒样沉积，继之钉突形成，此后基底膜逐渐增厚。免疫病理：IgG、C3呈颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜：早期基底膜上皮侧排列整齐的电子致密物，伴广泛足突融合。病理左侧是正常肾小球的模式图，右侧是膜性肾病病理的模式图。有三个特点：第一是肾小球基底膜弥漫增厚，第二是在上皮下有电子致密物沉积，第三个特点是足突细胞的弥漫融合。Cap.壁增厚膜性肾小球肾炎(HE染色)膜性肾病特点：中老年男性多见，病程进展缓慢，可自发缓解，易有血栓、栓塞并发症，应警惕肾静脉血栓形成、肺梗塞的发生。部分早期患者（尚未出现钉突）糖皮质激素有效。（四）系膜增生性肾炎光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生。免疫病理：系膜区及毛细血管壁颗粒样IgA（IgA肾病）、IgG或IgM（非IgA系膜憎水性肾炎）沉积。电镜：系膜区电子致密物沉积。病理系膜增生性肾小球肾炎，（左）是正常肾小球的模式图。病变特点：系膜细胞和基质的增生。特点：青少年男性多见，多有前驱感染，伴血尿为主，随病程进展高血压和肾功能不全发生率逐渐增加。糖皮质激素对肾病理改变轻的大量蛋白尿效果好、重者疗效差。（五）系膜毛细血管性肾炎光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，甚至出现“双轨征”。免疫病理：IgG和C3在系膜区及毛细血管壁或IgM（非IgA系膜憎水性肾炎）沉积。电镜：系膜区和内皮下电子致密物沉积。病理膜增殖性肾小球肾炎(membranoproliferativeglomerulonephritis)系膜细胞插入MPGN特点：青壮年发病，男多于女。部分有前驱感染。肾功能损害、高血压及贫血出现早。血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗常无效，较快进展至慢性肾衰竭。(一）感染（二）血栓、栓塞并发症并发症（三）急性肾衰竭（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱（一）感染最常见最严重的并发症。原因：免疫抑制剂的长期使用引起机体免疫损害。尿中丢失大量IgG。营养不良时非特异性免疫应答能力减弱。转铁蛋白（维持正常淋巴功能）和锌（胸腺素合成）大量丢失。局部因素。（二）血栓、栓塞并发症高凝状态的原因血容量不足→血液浓缩蛋白质丢失→凝血、抗凝和纤溶系统失衡激素和利尿剂的应用高脂血症肾静脉血栓最常见（三）急性肾损伤最严重并发症，指患者在48小时内肌酐绝对值升高26.5umol/L，或较原先值升高50%，或每小时尿量0.5mg/kg，且持续6小时以上。血流动力学改变肾间质水肿双侧肾静脉栓塞蛋白管型堵住远端肾小管急进性肾小球肾炎肾炎活动心源性因素药物因素：直接损伤或利尿过度导致容量不足血浆白蛋白↓↓脂质在肝脏代偿合成增加脂蛋白的分解代谢障碍高脂血症主要危害增加心血管疾病的发病率导致肾小球硬化对血小板聚集的影响（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱诊断与鉴别诊断诊断步骤1.是否为肾病综合征？2.病因为原发性或继发性？进行肾活检确定病理类型；3.有无并发症？肾病综合征诊断标准：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血浆白蛋白低于30g/L（3）水肿（4）血脂升高其中（1）（2）两项为诊断所必需需进行鉴别诊断的继发性NS病因有：1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原4、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上）并伴质的改变。（一）一般治疗1.有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息2.水肿消失、一般情况好转后，可起床活动3.水肿时应低盐（＜3g/d）饮食4.正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食5.少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）6.进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食肾病综合征患者利尿治疗的原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症利尿消肿噻嗪类利尿剂保钾利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂：少尿者慎用提高血浆胶体渗透压：把握适应症（二）对症治疗（二）对症治疗应用白蛋白：白蛋白低于25g/L伴全身水肿或浆膜腔积液利尿后出现肾灌注不足表现降低尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）开搏通洛汀新雅施达血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）科素亚代文安博维饮食控制减少蛋白尿（二）对症治疗球内压出球小A扩张入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小动脉尿蛋白ACEI致扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）降脂治疗（二）对症治疗糖皮质激素细胞毒药物环孢素麦考酚吗乙酯（三）抑制免疫与炎症反应作用机理：通过抑制炎症反应、抑制免疫反