ACS合并出血高风险抗栓治疗

急性冠脉综合征合并出血高风险患者的抗栓治疗河北医科大学第一医院心内科籍振国抗栓治疗策略-------平衡抗栓治疗策略心血管事件风险下降25%大出血风险上升4%支架内血栓：PCI的噩梦:死亡：25%，心梗：75%内容•1出血风险及危害•2出血危险因素及出血评分•3预防和处理出血并发症•4住院期间出血患者的抗栓治疗ESC指南中出血分级标准TIMI出血分级标准大出血颅内出血或临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL小出血临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降3-5g/dL轻微出血临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降3g/dLGUSTO出血分级标准严重或威胁生命的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血中度出血需要输血，但不导致血流动力学受损的出血轻微出血不符合严重和中度出血标准的出血2007ESCGuidelinesfortheMangementofNSTE-ACS各大临床研究大出血发生率024681012GUSTOIIbOASIS-2PRISM-PLUSPURSUITPRISMCURESYNERGY患者比例(%)RaoSV,etal.EuropeanHeartJournal2007;28:1193-1204GRACE研究结果：不同类型CHD严重出血发生率3.9%不同抗栓方案的严重出血发生率GRACE结果：出血部位90.5%仅为一个部位出血最常见的出血并发症胃肠道出血：31.5%血管穿刺部位：23.8%腹膜后出血：6.0%泌尿道出血：4.8%血管穿刺部位：63.0%胃肠道出血：11.0%腹膜后出血：6.0%脑出血：2.5%其中需输血的患者5.4%PCI9.3%3.0%17.1%5.4%24.2%5.5%7.8%0.8%IschemicCompositeDeathMI(all)UnplannedRevasc30dayevents(%)MajorBleeding(N=462,5.9%)NoMajorBleeding(N=7327,94.1%)MajorBleeding,IschemicEndpoints,Mortality9.3%3.0%17.1%5.4%24.2%5.5%7.8%0.8%IschemicCompositeDeathMI(all)UnplannedRevasc30dayevents(%)MajorBleeding(N=462,5.9%)NoMajorBleeding(N=7327,94.1%)P0.0001forallManoukianSV,VoeltzMD,FeitFetal.TCT2006.ACUITY研究中PCI患者(N=7,789)中发生严重出血事件者死亡、MI和急诊再血管化率增高GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents)：大出血事件显著增加ACS患者死亡率5.135.3718.616.115.322.8051015202530无严重出血严重出血院内死亡患者比例(%)**p0.001全部ACS不稳定性心绞痛NSTEMISTEMI********MoscucciMet,etal.EurHeartJ2003;24:1815-1823N=24045ACS患者并发出血增加医疗支出无出血轻度出血中度出血严重出血低血压停用抗凝抗血小板药物输血缺血支架血栓炎症反应死亡严重出血出血增加不良事件的机理出血事件显著增加患者30天死亡风险(OASIS注册/OASIS-2及CURE)JohnW.Eikelboom,etal.Circulation2006;114:774-782风险5倍P0.0001出血患者未出血患者30天死亡率(%)33676334193315732990328793276932710470459440430420410408(天)患者例数未出血出血N=34146输血ACS患者30天累积死亡率显著增加时序检验P0.001输血未输血输血2398235623172274223722212189未输血2168421408212482116221102210622088430天累积死亡率患者数SunilV.Rao,etal.JAMA.2004;292(13):1555-1562SeverityofBleedingandMortalityinACS（ACS时出血的严重性及死亡率）RaoSV,etal.AmJCardiol.2005.KaplanMeierCurvesfor30-DayDeath,StratifiedbyBleedSeverity新观点•出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险•预防出血事件与预防缺血事件同等重要•出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分ESC指南对出血风险评估的描述•评估出血风险是决定治疗策略的重要内容之一。出血风险的增加常与如下因素相关，大剂量或过量的抗栓治疗，疗程过长，多个抗栓药联用，切换不同的抗栓药，以及高龄，肾功能减退，低体重，女性，低基线血红蛋白和侵入性治疗(I-B)。•决定治疗策略时应将出血风险考虑进去。对于有高出血风险的患者，应采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(如血管途径)(I-B)。内容•1出血风险及危害•2出血危险因素及出血评分•3预防和处理出血并发症•4住院期间出血患者的抗栓治疗出血并发症危险因素患者因素(不可变）：•近期手术或外伤史•出凝血系统障碍•肝肾功能•女性•年龄70岁•介入创伤因素药物因素（可变）：•阿司匹林•氯吡格雷（或其他）•血小板IIb/IIIa受体拮抗剂•肝素•低分子肝素•华法令（或其他）•溶栓剂TheACUITYTrial(N=13,819)MajorBleedingandBaselineCharacteristicsMajorBleeding(N=644,4.7%)NoMajorBleeding(N=13,175,95.3%)P-valueAge(median[range],yrs)69[37-95]62[20-93]0.0001Female49.4%29.1%0.0001Weight(median[IQR],kg)79.5[68-92]84[73-95]0.0001Diabetes34.5%27.8%0.0002Hypertension73.3%66.7%0.0005CrCl≥60ml/min62.7%81.8%0.0001Currentsmoker24.7%29.3%0.0126PriorPCI29.0%37.8%0.0001Highrisk(ST/biomarkers)82.0%71.8%0.0001CK-MB/Troponin+68.1%59%0.0001ManoukianSV,FeitF,MehranR,etal.JAmCollCardiol2007;49:1362-8.Age≥75years1.64(1.32-2.02)0.0001Femalegender1.92(1.61-2.29)0.0001Diabetes1.20(1.00-1.44)0.06Hypertension1.24(1.01-1.52)0.05NopriorPCI1.32(1.08-1.62)0.01Anemia*1.87(1.54-2.28)0.0001Renalinsufficiency†1.53(1.24-1.90)0.0001BaselineST-segmentdeviation≥1mm1.35(1.13-1.61)0.001Baselinecardiacbiomarkerelevation1.43(1.19-1.74)0.001Heparin‡+GPIvs.Bivalirudin1.95(1.56-2.44)0.00010123*Anemiawasdefinedasbaselinehemoglobin13g/dLinmenand12g/dLinwomen.†Renalinsufficiencywasdefinedasacreatinineclearance60ml/minuteascalculatedbytheCockcroft-Gaultequation.‡Unfractionatedheparinorenoxaparin.Oddsratio±95%CITheACUITYTrial(N=13,819)PredictorsofMajorBleedinginACSP-valueOR(95%CI)ManoukianSV,FeitF,MehranR,etal.JAmCollCardiol2007;49:1362-8.TheREPLACE-2Trial(N=6,010):PredictorsofMajorBleedinginPCIFeitF,VoeltzMD,AttubatoMA,etal.Unpublished.VariableOR95%CIp-valueBaselineriskfactorsAge≥751.4821.01,2.180.045Gender(Female)1.5351.12,1.100.007CreatinineClearance1.0081.00,1.010.006Anemia1.4031.02,1.940.040PriorAngina1.5891.08,2.350.02PriorPCI0.6290.45,0.880.007PriorThienopyridine0.6010.39,0.930.023Peri-proceduralriskfactorsTreatmentGroup(Heparin+GPIvs.bivalirudin)1.9691.37,2.840.0003ProvisionalGPIreceived2.6791.59,4.510.0002ProcedureDuration1h2.0491.22,3.450.007TimetoSheathRemoval6h1.6141.06,2.450.024IntensiveCareUnitstay(days)1.251.18,1.320.0001Intra-aorticBalloonPump8.7053.43,22.070.0001出血评分系统评估出血风险GRACE出血评分参数：•年龄•女性•肾功能不全病史•出血史•GPIIb/IIIa受体拮抗剂•介入治疗出血评分系统评估出血风险CRUSADE出血评分主要的危险因素：•红细胞压积•肌酐清除率•女性•充血性心力衰竭的征象•外周血管疾病•糖尿病•收缩压和入院时心率分为5个等级：极低危（计分≤20），低危（计分21-30），中危（计分31-40），高危（计分41-50）和极高危（计分50）正确评估肾功能肾功能检测英文缩写缺点血清肌酐Scr太晚内生肌酐清除率Ccr不精确同位素肾小球滤过滤GFR价格高eGFR(肾小球滤过率估值)eGFR按MDRD公式计算：eGFR(ml/min/1.73m2)=170×(Scr)0.999×(年龄)－0.176×(白蛋白)＋0.318×(0.762女性)×(1.180黑人)HAS-BLED评分1、高血压（H）1分2、肝肾功能异常（A）1分3、卒中史（S）1分4、出血史（B）1分5、不稳定的INR值（L）1分6、65岁以上（E）1分7、药物（抗栓药联用，非类固醇或酗酒D)各1分总分为9分，3分以上为高危出血患者，主要用于房颤内容•1出血风险及危害•2出血危险因素及出血评分•3预防和处理出血并发症•4住院期间出血患者的抗栓治疗PCI时：•减小指引导管和鞘管直径，缩短术后鞘管留置时间•股动脉缝合器•桡动脉途径•全面评估患者情况，选择合适支架类型(DES/BMS)预防桡动脉途径明显减少出血并发症抗血小板抗凝治疗用药原则•个体化治疗，如体重轻且发现有出血倾向时可选用50mg氯吡格雷•试用常规剂量药物，可适当延长用药观察时间•尽量避免单次大剂量负荷用药•尽量避免多个抗血小板、抗凝药物合用•尽量选用出血风险较小的药物Freedomfromevent1.00.98.96.94.9