ACS患者他汀序贯治疗策略

中国介入心血管医生使血管更年轻ACS患者的他汀序贯治疗策略——从循证证据到临床实践ACS患者近期死亡风险高ACS患者30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530进入CCU后的天数累积死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.CCU=coronarycareunit.院内死亡率：女性6.4%，男性5.8%30天死亡率：女性8%；男性6.8%ACS患者综合管理1、急性期/围手术期用药的规范管理他汀类药物抗血小板药物血管扩张药物2、长期二级预防A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛B血压、β-blockerC降脂、戒烟D降糖、饮食控制E患者教育、体育锻炼立普妥针对ACS人群研究不断深入2004200520062007IDEAL-ACSARMYDA-ACS:MIRCALNAPLESI20082009NAPLESII(2009ACC)ARMYDA-RECAPTURE(2009ACC)ACS患者他汀干预策略早治疗，早获益！强化治疗，更多获益！术前强化，额外获益！长期治疗，持续获益！1,尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后MIRACL：早期（入院1-4天）强化他汀与常规治疗相比治疗在16周即显著减少心血管事件NAPLESI(NovelApproachesforPreventingorLimitingEventsI)早期（术前3天）他汀治疗显著降低围手期心肌梗死NAPLESI：PCI术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死BriguoriCetal.EurHeartJ2004;25:1822-8CK-MB5×ULN的患者比例cTnl5×ULN的患者比例他汀组对照组他汀组对照组CK-MB5×ULN的患者比例cTnl5×ULN的患者比例早期强化他汀治疗－降胆固醇治疗的新趋势NCEPATPIII：ACS患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。所有因ACS住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗ACS患者应尽早使用他汀加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组：入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39CMAJ•October21,2008;179(9)2,PCI术前负荷量他汀，显著改善近期预后NAPLESII(NovelApproachesforPreventingorLimitingEventsII)ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII：PCI术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀心肌坏死标记物阴性（包括SAP和UAP）术前24h阿托伐他汀80mg（338名）术前24小时不服用阿托伐他汀（330名）阿司匹林氯吡格雷(术前300mg负荷量)择期PCI术后6hrs和12hrsCKMB3XULN(围手术期心梗)PresentedinACC2009NAPLESII：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生0246810121416阿托伐他汀组(n=338)对照组(n=330)p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB3UNL患者的百分比PresentedinACC2009NAPLESII：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生051015202530354026.639.1阿托伐他汀组(n=338)对照组(n=330)p0.001(OR=0.56;95%CI=0.40-0.78)%cTnI3UNL患者的百分比PresentedinACC2009针对NAPLESII专家述评“PROVEIT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室……。”“临床实践中，临床医生应该在ACS患者一入院和进行PCI前夜就开始强化他汀治疗。”——DrChristopherCannon(BrighamandWomen'sHospital,Boston,MA):术前应用他汀对接受PCI的ACS患者预后的影响入选患者(n=191)•非ST段抬高的ACS患者•给予早期介入治疗（48小时）阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96)安慰剂(n=95)PCI术（n=171）阿托伐他汀：40mg/d阿托伐他汀：40mg/d随机分组主要终点：30天内发生主要心脏不良事件（死亡、心肌梗死或血运重建）术前12小时PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.随机、安慰剂对照研究阿托伐他汀安慰剂P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：PCI术前给予阿托伐他汀，显著增加无心脏事件存活率1237142130PCI术后时间（天）020406080100无主要心脏不良事件的存活率（％）95%83%1.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）023415NSTEMILVEF≤40%Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂Β受体阻滞剂ACEI阿托伐他汀30天内发生主要心脏不良事件比值比（OR）ARMYDA-ACS多因素分析显示：PCI术前阿托伐他汀治疗使术后主要心脏事件降低88%PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀的疗效造影前12小时阿托伐他汀80mg造影前2小时阿托伐他汀40mg（177例）PCI造影前12hrs、2hrs安慰剂（175例）主要终点:30天心脏死亡,MI,TVR（靶血管重建）发生率30天长期(30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛或NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dPresentedinACC20093.49.1012345678910立普妥安慰剂PresentedinACC200930天时联合主要终点显著降低ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后P=0.045%0123451.8(0.72-4.6)2.1(0.53-8.2)3.2(1.2-8.8)0.52(0.20-0.82)2.4(1.1-5.4)*P=0.041PresentedinACC20090123452.2(0.37-13.0)2.7(0.59-12.7)0.17(0.10-0.81)1.8(0.48-7.0)*P=0.026PresentedinACC2009针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评“无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，他汀应该成为首先使用的药物，与阿斯匹林和氯吡格雷一样。”“我相信他汀治疗正成为非常上游使用的药物”——DrGermanoDiSciascio(CampusBio-MedicoUniversity,Rome,Italy)PCI术前他汀强化治疗，显著改善患者预后阿托伐他汀既往未服用他汀既往他汀治疗术前12hrs80mg+2hrs40mgAMYDA-ACSAMYDA-RECAPTURE阿托伐他汀急诊PCI择期PCI术前12hrs80mg+2hrs40mgAMYDA-ACSAMYDA-RECAPTUREPattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.PresentedinACC20093长期强化他汀治疗，显著改善远期预后PROVE-ITIDEAL-ACSPROVEIT：ACS后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？ACS住院10天内患者（N=4162），TC≤240mg/dl2×2因子随机化N=4000普伐他汀每日40mg立普妥每日80mg15±5天后随访调查加替沙星400mg/天×10天/月加替沙星400mg/天×10天/月安慰剂安慰剂ASA+标准治疗第30天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少18个月主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点CannonCPetal.NEnglJMed2004;350PROVEIT:阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%CannonCPetal.NEnglJMed2004;350020253015105036912151821242730随访月数16％P=0.005立普妥80mg降至62mg/dL普伐他汀40mg降至95mg/dL曲线很早就分离，3个月P=0.03并且获益持续到研究结束IDEAL-ACS亚组分析：长期他汀强化治疗能否使ACS患者获益研究设计：专门针对ACS患者随访4.8年随机分组立普妥®80mg/天辛伐他汀20-40mg/天IDEAL研究8,888名CHD患者中的999名ACS患者随机分组前2个月内发生过心肌梗死的ACS患者患者群主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、卒中和血管重建）IDEAL-ACS：他汀强化治疗5年，显著降低ACS患者死亡和主要心血管事件立普妥辛伐他汀随机分组后时间（年）01234510203040506018%RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（％）ACS患者应坚持长期强化他汀治疗“如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我认为阿托伐他汀40mg/日已经是强化的他汀治疗”“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年”----Schwartz教授，MIRACL主要研究者Schwartzetal,AmericanHeartJournal,March2005;377-380.ACS近期非罪犯血管进展迅速•ACS患者冠状动脉存在多个病变（1）•持续增高的CRP加速非罪犯病变的进展（2）•PCI术加重内皮损伤和炎症反应（3），进一步加速非罪犯病变的进展（2）•尽快控制炎症反应在ACS急性期至关重要1Rioufoletal,Circulation2002;106:804-808.2CircJ2008;72:1953–19593CHEST2007;132:1920–1926为什么ACS患者近期需强化他汀治疗？他汀早期获益的机制---多效性ExpertOpin.Investig.Drugs(2006)15(10):1151-1159改善内皮功能稳定斑块抗炎抑制血小板聚集/抗凝MIRACL：立普妥强化降脂仅16周即显著减少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间(周)16％主要终点事件发生率曲线在1个月就分离SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.ACS发生后及PCI术后短期（30天）内他汀强化非常重要长期他汀强化治疗有效改善患者预后。但是从目前实际情况看，长期使用80mg/d或40mg/d阿托伐他汀存在困难。综合我国国情和患者实际情况，提倡围手术期内强化他汀治疗，二级预防需长期维持他汀治疗，确保长期血脂达标，稳定或逆转斑块。ACS患者应该如何坚持长期他汀治疗？2008ACC/AHAUA/NSTEMI指南强调：所有患者均应在出院时处方他汀•虽然目前的UA/NSTEMI指南推荐所有UA/NSTEMI患者均应在入院24小时检测血脂•但这些指南又同时推荐，无论基线LDL-C水平，均应给予他汀治疗•所有患者均应在出院时处方他汀