流行性感冒诊疗方案

黄龙县中医医院郝丹丹2018年01月11日流行性感冒诊疗方案（2018年版）目录一、病原学二、流行病学三、发病机制与机理四、临床表现和实验室检查五、诊断六、重症及危重病例七、鉴别诊断八、治疗九、预防一、病原学目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。二、流行病学1.传染源：流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。2.传播途径：主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。3.易感人群：人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。4.重症病例的高危人群：1）年龄5岁的儿童2）年龄≥65岁的老年人;3）伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下);4）肥胖者[体重指数(BMI)大于30;5）妊娠期妇女。三、发病机制及病理1.发病机制甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。2.病理改变病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。四、临床表现和实验室检查潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。(一)临床表现（全身中毒症状）主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。(二)并发症肺炎是流感最常见的并发症（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主），其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征（主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤等）和脓毒性休克（高热、休克及多脏器功能障碍）等。((三)实验室检查1.外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。2.血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。3.病原学相关检查：（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能区分病毒类型和亚型。（2）病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测，因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。（3）血清学检测：检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。（4）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。（四）影像学检查并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。五、诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。(一)临床诊断病例出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。(二)确定诊断病例有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性:1.流感病毒核酸检测阳性(可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法)。2.流感病毒分离培养阳性。3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。六、重症与危重病例(一)出现以下情况之一者为重症病例1.持续高热3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛;2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀;3.神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现;5.合并肺炎;6.原有基础疾病明显加重。(二)出现以下情况之一者为危重病例1.呼吸衰竭;2.急性坏死性脑病;3.脓毒性休克;4.多脏器功能不全;5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。七、鉴别诊断(一)普通感冒病原主要是鼻病毒，冠状病毒、副流感病毒，表现是卡他症状（打喷嚏，流鼻涕等），症状较轻;追踪流行病学史。(二)其他类型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。(三)其他下呼吸道感染流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。八、治疗(一)基本原则1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。2.住院治疗标准(满足下列标准1条或1条以上):a.妊娠中晚期妇女；b.基础疾病明显加重；c.符合重症或危重流感诊断标准；d.伴有器官功能障碍。3.非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水。4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗。5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。(二)对症治疗高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。(三)抗病毒治疗1.抗流感病毒治疗时机发病48h内进行抗病毒治疗。发病时间超过48h的重症患者依然需要抗病毒治疗。重症流感高危人群及重症患者，应尽早(发病48h内)给予抗流感病毒治疗，等待病毒检测结不必果;如果发病时间超过48h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。无重症流感高危因素的患者，发病时间不足48h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。2.抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。(1)奥司他韦:成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药:体重不足15Kg者，予30mg每日2次;体重15~23Kg者，予45mg每日2次;体重23~40Kg者，予60mg每日2次;体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦颗粒剂。对用药过程中无效或病情加重的患者，要注意是否出现耐药。奥司他韦（达菲）说明书提示恶心、呕吐、支气管炎、失眠、眩晕等较明显的副作用，但上市后也发现了皮疹、肝功能异常、心律失常、胃肠道出血等报道，甚至日本学者特别提示注意奥司他韦（达菲）导致青少年精神异常方面的不良事件。达菲的日治疗费用约54元。奥司他韦对普通感冒无效，奥司他韦预防流感的本质：阻止流感病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，减轻病毒在体内的复制。当未感染流感病毒时，奥司他韦是无效的。奥司他韦不能代替疫苗。奥司他韦应用的最佳时间是症状出现48小时内开始；奥司他韦用于预防时，也应在接触流感患者48小时之内服用。2、儿童可以用奥司他韦我国国家食品与药品监督管理总局批准：奥司他韦可用于成人和≥1岁儿童的甲型和乙型流感的治疗以及成人和≥13岁青少年甲型和乙型流感的预防。美国食品和药物管理局批准：14d以上急性无并发症的流感人群均可口服奥司他韦治疗；未批准：14d以内婴儿的治疗和3个月~＜1岁婴儿的预防应用，但美国疾病预防与控制中心和美国儿科学会推荐使用。3、妊娠妇女也可以用奥司他韦妊娠女性患者是发生流感并发症的高危人群，中晚期妊娠女性感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。妊娠期接受奥司他韦治疗并没有导致先天性畸形、早产和低出生体重的证据。因此，妊娠或产后2周内女性确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗，推荐的治疗剂量与成人相同。(2)扎那米韦（吸入剂）:适用于于成人及7岁以上青少年，用法:每日2次，间隔12小时;每次10mg(分两次吸入)。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。(3)帕拉米韦:成人用量为300~600mg，小于30d新生儿6mg/kg，31-90d婴儿8mg/kg，91d-17岁儿童10mg/kg,静脉滴注，每日1次，1~5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。(四)重症病例的治疗治疗原则:积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。1.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。2.合并休克时给予相应抗休克治疗。3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。4.出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。(五)中医治疗1.轻症辨证治疗方案。(1)风热犯卫。主症:发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。舌脉:舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。治法:疏风解表，清热解毒基本方药:银翘散合桑菊饮加减银花15g连翘15g桑叶10g菊花10g桔梗10g牛蒡子15g竹叶6g芦根30g薄荷(后下)3g生甘草3g煎服法:水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次;必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。加减:苔厚腻加藿香10g、佩兰10g;咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷叶10g;腹泻加黄连6g、木香3g;咽痛重加锦灯笼9g、玄参15g。若呕吐可先用黄连6g，苏叶10g水煎频服。常用中成药:疏风解表、清热解毒类，如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、清开灵颗粒(口服液)、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。(2)热毒袭肺主症:高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。舌脉:舌质红，苔黄或腻，脉滑数。治法:清热解毒，宣肺止咳基本方药:麻杏石甘汤加减炙麻黄5g杏仁10g生石膏(先煎)35g知母10g浙贝母10g桔梗10g黄芩15g柴胡15g生甘草10g煎服法:水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次;必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。加减:便秘加生大黄(后下)6g;持续高热加青蒿15g、丹皮10g。常用中成药:清热解毒、宣肺止咳类，如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。儿童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒(口服液)、羚羊角粉冲服。2.重症辨证治疗方案。(1)毒热壅肺。主症:高热不退，咳嗽重，少痰或无痰，喘促短气，头身痛;或伴心悸，躁扰不安。舌脉:舌质红，苔薄黄或腻，脉弦数。治法:解毒清热，泻肺活络基本方药:宣白承气汤加