产科围术期血栓风险评估

1产科围术期血栓风险评估广东省妇幼保健院麻醉科胡祖荣广东省妇产医院·广东省儿童医院全国产科麻醉培训基地全国儿科麻醉培训基地麻醉科住院医师规范化培训基地背景与现状“世界血栓日”来了血栓是最隐蔽的杀手！•大约80%的深静脉血栓形成是无临床症状的•超过70%的致死性肺栓塞是通过尸检发现的美国医保中心不再为DVT这种可预防的医疗错误买单！•妊娠期VTE的发生率为0.5-3/1000次妊娠•是非妊娠的4倍•早、中、晚期及产后其发生率无明显差异•在既往有VTE病史的妇女，其VTE复发率可高达12％SOGC－－加拿大妇产科学会围产期静脉血栓（VTE）静脉血栓形成是导致孕产妇死亡的主要原因！•美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致•世界卫生组织进行的产妇死亡系统评价报道在发达国家栓塞涉及14.9%的孕产妇死亡•美国疾病控制和预防中心估计在2006～2009年血栓性肺栓塞占妊娠有关的死亡的9.4%广东省3082份妇产科医生VTE知识调（2013年）认识不足，尤其是非专科医生！产妇的血液系统生理改变维柯氏（Virchow）三角高凝状态血管壁损伤循环瘀滞1856年，RudolfVirchow指出了静脉血栓形成的3个主要因素妊娠期血液系统生理改变高凝状态循环瘀滞血管壁损伤凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X、XII及纤维蛋白原增加静脉扩张增加，静脉张力降低剖宫产或阴道分娩时造成血管内皮损伤血小板聚集增加晚孕期下肢肢端静脉血流减少50％血浆蛋白S，组织型纤溶酶原，XII、XIII因子减少增大的子宫影响静脉回流对活化的血浆蛋白C抵抗增加抗凝血酶正常或降低围产期VTE高危因素围产期VTE高危因素既往VTE病史入院凝血五项及D-二聚体高于参考值年龄35岁肥胖感染长期卧床或制动休克/脱水剖宫产产次＞4次阴道手术助产宫内节育器围产期盆腔手术血栓形成倾向先天性-血浆蛋白C和S缺乏对活化蛋白C抵抗（莱顿第V因子）抗凝血酶缺乏血小板减少症凝血酶原基因变异纤溶酶原缺乏获得性-抗磷脂综合征肾病综合征（抗凝血酶活性降低）有关血栓形成倾向的其他高危因素有待进一步研究发现VTE的诊断临床怀疑VTE而确诊的孕妇不到10％静脉血栓栓塞症(VTE)深静脉血栓形成(DVT)•DVT大多发生于髂股静脉及下肢深静脉，其中左下肢占90％•DVT的临床经过往往比较隐匿，大约80%的深静脉血栓形成病例无临床症状，尤其远端者体征和症状•疼痛或者压痛，常从小腿开始•肿胀，包括踝关节和足部•发红或者明显的变色•发热检查方法•首选：彩色多普勒超声（90%）•加压超声成象（97%）•常规：D-二聚体（D-Dimer）检测•金标准：静脉血管造影•其它：放射性核素静脉造影、血管内镜、血管内超声、阻抗体积描记法•腓静脉型DVT约40%～50%有症状者血栓向近端延展•近端DVT约50%发生无明显临床症状的肺栓塞肺动脉血栓栓塞症(PTE)•PTE的流行病学很难确定，因为它可能是无症状的，或其诊断可能是一个偶然的发现•在某些情况下，PTE的第一表现可能为猝死•在流行病学模型的基础上估计，在欧盟6个国家（总人口4.544亿，2004年），超过317000VTE相关死亡病例中，34%为突然出现致死性PTE，59%为未确诊的PTE相关死亡病例CohenAT,etal.ThrombHaemost,2007肺动脉血栓栓塞常见栓子来源•下肢远端DVT（7%）•下肢近端DVT（70%）•盆腔静脉血栓形成（77%）•肾脏/下腔静脉血栓形成•右心房和上肢静脉系统血栓形成•双侧、多发多于单发，双侧占57%，单侧42%•下肺多于上肺•右侧多于左侧•反复发生可能很常见栓塞部位临床表现•取决于栓子的大小和肺循环状态•清醒病人：突发呼吸困难、胸痛、晕厥•全身麻醉：突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致PETCO2骤降、高碳酸血症和循环衰竭大血块脱落急性肺栓塞死亡小血块反复脱落慢性血栓栓塞性肺动脉高压形成检查方法肺血管造影术•是诊断肺栓塞的金标准（有创性、较并发症多）胸部X线/CT检查及通气/灌注扫描检查（V/Q扫描）•一线检查方法•V/Q扫描中射线对胎儿的影响非常有限D二聚体(D-dimer)•PTE筛查指标，其含量小于500pg/L可基本排除急性PTE和DVT•超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊•治疗急性期溶栓为主，可使肺栓塞死亡率由36％降到8％，同时肝素抗凝手术后出现不明原因、难以解释的呼吸困难和低氧血症，严重时发生晕厥或猝死，应高度怀疑发生肺栓塞！妊娠期VTE的预防和处理妊娠期VTE治疗的循证医学证据级别为II级产科血栓风险指南SOGC－－加拿大妇产科学会DVT病理生理•DVT不同于动脉血栓，局部血流淤滞在血栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因•DVT血栓形成过程主要为血小板参与下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分，相应的治疗也应以抗凝血酶为主•药物治疗：抗凝溶栓•目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案，能有效降低VTE的发生率•已经有妊娠期低分子肝素治疗VTE的应用，但经验有限•在VTE的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期及产后6~12周进行维持抗凝治疗、或持续共3个月的抗凝治疗【初始治疗】•治疗之前应获取：全血细胞计数包括血小板计数、APTT•普通肝素：初次剂量为5000iu，随后维持每24小时30000iu。每剂使用后6小时复查APTT•维持APTT在治疗范围（1.5-2.5倍于正常对照值）。每24小时重复使用一次•测定血浆肝素水平，维持血浆肝素水平在0.2-0.42u/ml或APTT在60-85秒表3静脉使用普通肝素方案（40IU/ml肝素静滴）APTT（秒）剂量注意事项50重复一剂2880IU/24小时静滴每6小时重复检测APTT50-592880IU/24小时静滴每6小时重复检测APTT60-85维持原剂量不变次晨检测APTT86-951920IU/24小时静滴次晨检测APTT96-120停用30分钟1920IU/24小时静滴每6小时重复检测APTT120停用60分钟3840IU/24小时静滴每6小时重复检测APTT在第一个24小时实现充分的抗凝尤其重要，初始的静脉普通肝素治疗至少应维持5-7天【长期治疗】•普通肝素：首剂使用6小时后调整剂量维持APTT在治疗水平（1.5-2.5倍于正常对照值或血浆肝素水平在0.1-0.2iu）•低分子肝素（50-70kg体重女性）：亭扎肝素：175IU/kg皮下注射，每日一次达肝素钠：200IU/kg皮下注射，每日一次产程中肝素的应用•如果进行预防性抗血栓形成治疗，一旦有规律宫缩即应停止使用肝素。如果选择性剖宫产，最后一剂肝素应在剖宫产术前6-8小时之前使用产后处理•产后4-12小时都可以持续使用肝素。治疗方案取决于患者的临床表现、是否有高危因素存在以及分娩方式•产后采用肝素还是改为口服华法令维持，两种方案均不影响母乳喂养•哺乳期妇女应用LMWH尚无大量报道•对于所有没有高危因素但发生VTE的孕妇在产后12周内都应进行血栓形成倾向的筛查•非用药治疗1.加压长袜2.避免久坐•介入血栓清除术介入治疗的应用•在血栓移行到肺动脉的必经之路上（下腔静脉）设上一道关卡――滤网样的装置介入治疗的应用器械血栓消融是治疗血栓性疾病最积极、最安全、最有效的办法关于产科围术期血栓风险：麻醉医生要做什么？能做什么？•抗凝治疗对麻醉操作的影响•围术期降低血栓风险•术后并发症的鉴别诊断•血栓形成初步处理原则麻醉医生的考虑围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则普通肝素静脉注射肝素：•至少停药4h、凝血指标恢复正常后，方可行椎管内穿刺、置管或拔管•椎管内穿刺、置管或拔管1h后方可静脉应用肝素•每日10,000单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无禁忌•每日10,000单位处理同静脉应用肝素•皮下应用肝素5天，应于椎管内阻滞和导管拔除之前进行血小板测定，保证血小板计数正常皮下注射肝素：•术前应用低分子量肝素患者，施行单次脊麻是最安全的•低分子肝素预防剂量给药后至少12h或治疗剂量给药后24h，方可施行椎管内阻滞（穿刺、置管或拔管）•术前2h应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞•术后应用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24h以后，且导管拔除2h以上低分子量肝素•椎管内阻滞前应停用口服抗凝药并确认PT和INR恢复正常•术前口服华法林治疗36h，应每日监测PT和INR。长期口•服华法林的患者停药后3～5天，PT和INR方可恢复正常•术前36小时内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态•拔除椎管内留置导管时机为INR1.5口服抗凝药•溶栓治疗10日内椎管内阻滞应视为禁忌，在椎管内阻滞后10日内应避免应用该类药物•对已施行椎管内阻滞者，应至少每隔2h进行神经功能评估•如应用连续硬膜外腔阻滞，应达最小程度有效感觉和运动阻滞，以利于神经功能的评估溶栓药围术期降低血栓风险术前术中术后建议：具有以下特征的孕妇筛查易栓症•有两次以上流产，没有或仅有一个活婴•无明原因的中或孕晚期的胎死宫内•孕34周前发生的重度子痫前期•在中或孕晚期发生的无法解释的严重FGR•非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外）•卒中或一过性脑缺血发作•一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史•一级亲属患有ATⅢ关联妊娠期急性脂肪肝•无法解释的自身免疫性血小板减少术前患者VTE风险性评估处理术前检查及处理•D-dimer检查•下肢静脉B超检查•抗凝治疗围术期降低血栓风险术前术中术后术中患者VTE风险性评估处理麻醉医生能做的•控制血压、血糖稳定•稀释血液、适度补液•避免不适当使用止血药及利尿药•关注凝血功能变化•全麻患者：关注麻醉恢复期及体位变动•如术中发生VTE：及时溶栓治疗围术期降低血栓风险术前术中术后术后患者VTE危险因素•既往有血栓形成病史，术后卧床过久，活动受限•术后体内液体不足，利尿脱水治疗不当•术后止血药物或脂肪乳剂使用不当•术后DIC救治不当等术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见术后预防措施基本预防•术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍•常规进行静脉血栓知识宣教•术后适度补液，多饮水，避免脱水•建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等术后预防措施物理措施•足底静脉泵•间歇充气加压装置•梯度压力弹力袜等术后预防措施药物预防•肝素和低分子肝素•维生素K拮抗剂（华法林）病例分享•患者女，36岁，孕38周合并先兆子痫前期。ASAⅡ级，术前检查无异常，择期在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术，术程顺利。术后未行术后镇痛，术后第一天卧床•术后第二天下床后发觉双下肢小腿疼痛明显，呈逐渐加重，无运动障碍病例1麻醉科会诊：引起小腿疼痛的原因？会诊结果•体查：双腓肠肌局部压痛明显，足背和踝部有轻度肿涨，无麻木感。曲膝、髋正常•多普勒彩色超声检查示：双侧小腿肌间静脉血栓处理•抬高双下肢、外用弹力袜•口服华法林抗凝治疗•治疗后7天下肢疼痛基本消失、水肿消除•超声检查：提示未见新增血栓、部份小静脉丛仍有小量血栓•出院后仍继续服用三个月的华法林，停药后复查已无明显的血栓病例2•产妇32岁，孕37+3周，ASAⅠ级，择期在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，麻醉操作顺利，硬膜外针未见脑脊液外流。术程顺利，术毕留置硬膜外导管行术后镇痛•术后第二天病人在下床活动后出现枕部疼痛放射到前额、颈背肌肉强直，躺下后可缓解，疼痛发作时会出现视力模糊但无意识消失、抽搐、偏瘫、恶心呕吐等症状•考虑硬膜穿破后头痛，给予硬膜外推注生理盐水和加大静脉补液处理，症状未有缓解•术后第三天行血补片治疗，病人症状减轻。但三天后又出现行血补片治疗前的症状•请神经内科会诊,测脑脊液压力230mmH2O，术后第七天行颅脑CT显示为左颞叶静脉栓塞•行抗凝治疗2周后，病人痊愈出院病例3•患者，28岁，孕36+6周，入院诊断“重度子痫前期、双胎妊娠、左踝部静脉曲张”，急诊行剖宫产术•患者静滴尼卡地平入手术室，测BP124/84mmHg，HR113bp