心律失常的急诊处理

心律失常的急诊处理正常心律：激动起源于窦房结，通过前、中、后三条结间束传至房室结、再通过希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室。心律失常概念：所有引起心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，均为心律失常。•心律失常紧急处理的原则•①首先识别纠正血流动力学障碍：•②基础疾病和诱因的治疗：•③衡量效益与风险比：•④对心律失常本身的处理：首先识别纠正血流动力学障碍•心律失常急性期，应以稳定血流动力学为首要处理原则。血流动力学不稳定时（包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、缺血性胸痛、意识障碍等），如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。此时应立即终止致命性心律失常。基础疾病和诱因的治疗•伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或者血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。•某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱失衡、甲亢等，纠正诱因后，心律失常可得到控制。衡量效益与风险比•对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。对心律失常本身的处理•终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要任务。另外，有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如室上速、症状明显的房颤等。改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、房扑。有些新出现的室早、房早伴有明显症状，也可适当用药，缓解症状，但不能过度应用抗心律失常药物。窦性心动过速（ST）窦性激动的频率≥100bpm称为窦性心动过速。多数时候是一种生理现象而非病理情况。窦性心动过速的处理•1.病因治疗是治疗的根本。要积极纠正引起窦速的病因及诱因：如心衰，心肌缺血、低氧血症、贫血、发热、血容量不足等情况。•2.无明显诱因或病因的窦速，伴有明显症状时，可适当应用控制心率的药物，如β-阻滞剂。房颤心电图表现•P波消失，代之以颤动波（f波），频率约350-600次/分，•心室律绝对不齐•振幅绝对不等•QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS波群畸形房颤治疗•急性期的抗凝治疗：•评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一项首要和重要措施。•⑴对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险。•⑵急性房颤需要抗凝治疗的患者包括：准备进行复律及可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）的患者；使用有转复作用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等）；瓣膜病房颤；有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者（见表1）。•非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）•危险因素评分•充血性心衰（CHF）1分•高血压（Hypertension）1分•年龄75岁（Age）1分•糖尿病（DM）1分•既往卒中或TIA（Stroke）2分对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗凝治疗。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分≥2分应给予华法林抗凝治疗，评分为1分者可以用华法林或阿司匹林片治疗（最好用华法林），评分为0分，可暂时不用抗凝。房颤治疗----抗凝治疗对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短，也无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。口服华法林且INR在2-3之间。新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征，在应用低分子肝素抗凝前提下，立即行电转复或药物转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗，至少三周。转复后继续抗凝至少四周，（转复前三周，转复后四周抗凝治疗）以后根据危险分层确定是否长期抗凝。房颤的治疗---控制心室率•控制房颤室率治疗•急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～100次/分。•不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）来控制心室率。•对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。•合并急性冠脉综合症的房颤患者，控制心室率首选静脉胺碘酮。•在静脉用药控制心室率的同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，则可停用静脉用药。房颤的治疗---转复心律•血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显者且不存在转律的禁忌证，可考虑进行复律治疗。复律方法有电复律和药物复律。无论使用哪种方法，复律前都应根据前述的原则进行抗凝治疗，并评价复律后的抗凝治疗指征。1.药物复律前必须评价患者有无器质性心脏病，据此来确定复律的药物选择，选择药物时将用药安全性置于首位。2.对于新发房颤，无器质性心脏病者，推荐普罗帕酮2mg/kg稀释后静脉推注10min，无效可在15min后重复，最大量280mg3.有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应用胺碘酮（胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效以后10～15min可重复静注150mg。完成第一次静脉推注后即刻使用1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时。）。阵发性房扑心电图表现•P波消失，代之以房扑波（F波）•心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。•QRS波群形态多与窦性心律的相似，有时可见差异性心室内传导而宽大畸形。房扑的治疗•房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。•最简单有效的治疗为电复律，房扑电复律所需的能量可小于房颤。电复律可从双相波50J开始。•房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。•某些药物（如普罗帕酮）在转复房扑时，可造成传导加速而使心室率突然加快，患者出现严重症状。应考虑立即行电复律。阵发性室上性心动过速心电图表现•因P波不易辨认，房性和交界性心动过速统称为室上性心动过速；•心率一般在160-250次/分之间；•心律大多规则，一般QRS波不变形。室上速的治疗•明确患者的血流动力学是否稳定。若血流动力学不稳定（神志改变、进行性胸痛、低血压、严重肺水肿），并且是由心动过速所引起的，首选直流电同步电复律（功率为50～200焦耳。注意有洋地黄中毒者不宜用。）。•若患者血流动力学稳定，可采用迷走神经刺激法。•若刺激迷走神经无效，可选用药物：首选腺苷，其次可选ß-受体阻滞剂，普罗帕酮，胺碘酮，钙通道阻滞剂等。室上速的治疗•抗心律失常药物•腺苷6mg加入2～5ml葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予12mg快速静注。腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏，房室阻滞等缓慢性心律失常。但因持续时间短，仅数十秒，一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征、中毒或药物引起的心动过速、2度或3度房室传导阻滞不宜选用。异搏定（维拉帕米）5～10mg/次可达龙（胺碘酮）5—10mg/kg或150mg/次心律平（普罗帕酮）70～140mg/次，短期内剂量不超过210mg。阵发性室性心动过速心电图表现•频率150-200次/分，节律规整或轻度不齐；•QRS波宽大畸形；•有时可见无关P波,P波频率慢于QRS波频率；•可见室性融合波及心室夺获。心室扑动VentricularFlutter•无正常的QRS－T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率高达200～250次/分。•临床中少见。•室扑常不能持久，很快会转为室颤。22心室颤动VentricularFibrillation•往往是心脏停跳前的征象。•心电图上QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的小波；•频率达200～500次/分。23室性心动过速的处理•需紧急处理，争取在最短期内控制发作•在心律失常的转律过程中，注意控制心衰，纠正休克和水、电解质、酸碱失衡•阵发性室性心动过速者，可用利多卡因，先用50～100mg静脉推注，必要时重复2—3次；以后以1～4mg/min速度持续静脉滴注或微泵泵入。室性心动过速的处理•其他的药物治疗苯妥英钠250mg用20—40ml注射用水稀释，缓慢静脉注射（不少于5分钟），适用于洋地黄中毒者也可用心律平、胺碘酮等针剂治疗。室性心动过速的处理•室性心动过速病情危急时，应立即选用同步直流电复律，功率为150—300焦耳。室扑、室颤可用电击除颤功率为200～360焦耳，若心电图表现为细颤，可先用肾上腺素1—5mg静脉推注，使其转为粗颤后，再电击除颤。典型预激（WPW综合征）P-R间期0.12sQRS波群增宽0.12s波（QRS起始粗钝）ST-T继发改变，与主波相反预激综合征预激综合征处理无心动过速or偶有发作症状轻微者无需处理如有明显症状，应给予治疗药物治疗：首选维拉帕米（异搏定）or腺苷，也可选用普罗帕酮（心律平）。预激综合征合并房颤or房扑时，宜选普罗帕酮，禁用西地兰或利多卡因、维拉帕米。导管射频消融治疗是目前最常用根治措施•窦房结功能低下(sinusnodedesfunction)即：病态窦房结综合征(sicksinussyndrome,SSS)：是由窦房结病变导致功能低下，产生多种心律失常的临床综合征。心电图表现为持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下），且并非由药物引起；窦性停搏与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；快慢综合征等。房室传导阻滞(atrioventricularblock)30缓慢性心律失常31窦性停搏心房纤颤伴缓慢心室率房室传导阻滞•I0AVB：传导延缓；•II0AVB(I型II型)：部分激动传导发生中断；•III0AVB：传导完全中断。32心电图特点ⅠºAVB：P-R间期0.20大多数为房室结、希氏束近端阻滞；33II度I型(MobitzTypeI)亦称为文氏现象(Wenckebach)，P-R间期逐渐延长,直至P波不能下传,QRS脱落,以后P-R缩短逐渐延长QRS波脱落，如此周而复始；阻滞部位常在房室结或希氏束近端。34II度II型(MobitzTypeII)P-R间期恒定,正常或稍长，P波规则出现,突然有QRS脱落，阻滞部位常在希氏束远端或双侧束支；35IIIºAVBP波与QRS波各有自己的固有节律，心室率慢于心房率，QRS波形态及心率取决于心室起搏点的位置：若起搏点在希氏束分支以上,则QRS波正常,心室率40次/分；若起搏点在希氏束分支以下,则QRS宽大畸形,心室率40次/分。36缓慢性心律失常的处理•病因治疗•单纯窦性心动过缓者，可用阿托品1—2mg治疗，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作其他处理•病窦综合征和Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞以上者可临时应用阿托品1—2mg或异丙肾上腺素0.5—1.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器。谢谢聆听！