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梯笼验收表工程名称施工单位监理单位规格型号拟安装深度验收高度安装日期验收时间资料、笼体部分进场是否查验□已查验现场安装焊工是否持证上岗□是安装告知情况□已告知管理制度建立□已建立□未查验□否□未告知□未建立焊工上岗前是否进行安全教育□已教育现场是否挂牌验收□已挂牌是否悬挂安全标识牌□已悬挂□未教育□未挂牌□未悬挂实体部分验收项目验收内容检查情况验收意见结构部分各连接件螺栓紧固牢靠梯笼笼体的垂直度偏差不得超过3%基础平整，无积水且有排水措施文明施工部分梯笼上安全标识牌是否悬挂是否保持清洁梯笼里是否堆积杂物外观部分外观是否刷漆螺栓是否有缺失、有裂纹、直径是否符合要求螺栓孔是否符合要求安全防护网是否破损严重安全安装防护与安全防护是否有防护栏杆安装过程中是否稳固安全网是否破损安装过程中是否使用钢丝绳或钢筋固定参加验收人员签名：日期：使用单位验收意见：项目经理：日期：监理意见：监理工程师：日期：