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首都医科大学附属北京天坛医院王晨DRGs应用与探讨DRGs应用面临的挑战1DRGs评价方法的运用2DRGs应用工具的尝试3DRGs的收、付费用途4目录DRGs应用面临的挑战DRGs应用与探讨PART1《健康中国2030规划纲要》中明确指出全面推进医保支付方式改革，积极探索疾病诊断相关工作付费、DRG、按服务绩效付费，建设医疗质量管理与控制信息化平台，实现全行业、全方位精准实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全，提升医疗服务同质化程度。2016年10月18日，国家卫生与计划生育委员会召开了DRG收付费的专门讨论会，会议选取了福建三明市、广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市三个改革试点。计划在2018年年底，对三个试点作出一个初步的评价，有望在2019年扩大到50个城市，到2020年扩大到100个城市。回归到DRGs最基本的功能应用——付费背景——两次高级别的论坛由北京市卫生信息中心牵头组织，制定了BJ-DRGs，2009年开始，BJ-DRGs被北京市卫生局陆续应用于北京地区应用绩效评价、临床重点专科评价、城乡医院对口支援效果评价等诸多工作；2011年8月1日，北京市人力资源和社会保障局在6家试点医院启动了DRGs付费试点工作（京人社医发【2017】207号）；2014年出版发行了第一本适用于我国疾病和手术编码数据环境的《CN-DRGs分组方案（2014版）》；前期工作基础2015年开始，北京市医院管理研究所受国家卫生和计划生育委员会法制司和卫生标准专业委员会--医疗服务标准专业委员会委托，组织制定《常用临床医学名词标准》，预计2017年5月完成并发布；C-DRG——DRG收费体系国家版本如何进行医保控费，具体该怎么降费，降哪些部分的费用；推行按C-DRG收费制度和管理的基础，三医联动是体制保障，未来医院增收在于成本管理与提高效率，医生薪酬与收入脱钩、与质量、安全、技术发展挂钩。前期工作基础C-DRG分组规范的“1311体系”疾病分类与代码临床诊断编码医疗服务操作编码全国医疗服务价格和成本监测与研究网络收付费政策原则C-DRGs收付费规范《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》DRGs应用于收付费面临的问题技术进步和ICD-10质控•颠覆DRG思维的新手术、新技术、新诊断和难度系数的变量关系，要求增补和更新首页内容，更需深度挖掘医嘱等病历信息，以减少偏倚。•首页诊断等项目不真实、不完全、不规范的顽疾，呼唤弥补跨界复合人才的位置缺失，也有对AI技术的需求。首页内容和电子病历不构成链接关系，数据发掘面临失真和遗漏。如麻醉单的精细数据挖掘等一、首页信息不够—需要延伸采集电子病历的信息二、一旦用于收付费——对医疗行为的改变尚没有应对经验分解住院和费用转移就高收费，诊断向权重高的DRGs组别靠拢选择、推诿病人抑制新技术、新业务的开展三、对分组器的质疑与应对•国际对DRG应用和开发的趋势，环球凉热度•新的单位与个人评价体系出现应用前景，新出炉的中国综合医院净资产排名（医学界智库）。•各地变相和类似的医保付费方式改革与控费需求的探索•开发中国升级版，社区版服务评价工具，由住院到门诊的评价体系由哪个研究机构立项开发？缺乏重大立项资助。•医学伦理和费用效能，数学模型和诊疗良心之间的哲学思考，收付费背后的医学人文内容。•DRG诸多数据变量的人工智能尝试的进展较慢。四、对DRG工具面世几十年发展历程的反思•时间和费用vs难度和效能，对权重的调整与人为解释为什么总有争议？DRGs应用于付费面临的挑战DRGs评价方法的运用DRGs应用与探讨PART2指标类别DRG指标•产能•效率•安全•费用患者基本信息分析患者来院分布图CMI值DRGs组数平均住院日中低风险死亡率费用绩效指数时间消耗指数药占比科室DRG指标科室对比•多项指标•雷达图科室DRG指标MDC分组•象限分析图低效高效费用消耗时间消耗各病区工作效率费用消耗指数时间消耗指数ⅠⅡⅢⅣ效率低医师服务广度与技术难度CMIDRG医师工作效率时间指数费用指数医师绩效评价指标编号例数CMI总权重DRG组数时间指数费用指数综合得分J1592.69427.43140.510.701.86F1692.95497.73290.720.671.79H1672.82470.85210.610.871.76N1533.39518.00250.930.821.76G1672.70450.79250.730.661.72M1572.76433.51220.780.691.68A2682.50671.10180.770.931.67I1602.91465.00160.880.761.66C1982.78551.18220.850.831.66Q1512.82425.17240.860.711.65L1572.95463.69230.940.861.62B2032.49505.28310.890.681.61D1842.54467.13230.880.741.59O1533.00458.52291.001.021.57E1712.42413.32210.880.661.57K1582.60410.80300.860.811.56P1522.53384.32100.840.771.55DRGs应用工具的尝试DRGs应用与探讨PART3A-公共平台分享外部数据分享医院各子系统云平台第三方网站平台北京地区住院医疗服务绩效评价平台•基于DRGs的医院宏观总体指标•全院DRGs绩效分析（支持医院、大科室、科室、个人、病案多级分析模型，基于数据的从宏观到微观的一体化绩效分析平台）•对标医院绩效对比•自定义绩效分析报表•数据对接利用平台，找准医院定位利用平台，找准医院定位重点专科间横向比较标杆值的分享国家质控中心绩效评价与全市总体数据进行比较分析北京市DRG平台可向医院开放更多数据，如同级别的医院总体数据（如全市三级综合医院、市属综合医院等）等标杆值；A-公共平台外部数据分享——与全市总体数据比较分析A-公共平台分享外部数据——与全市总体数据比较分析A-公共平台分享外部数据——促进DRGs分组器不断调整改进在使用过程中，不断分析，发现问题，及时反馈，促进DRGs分组器的不断调整，持续改进；2016年我院未入组病例中有130例手术后颅骨缺失，经与北京市DRGs分组专家反馈后，对分组器进行调整；A-公共平台分享外部数据——国家质控中心绩效评价方法作为国家卒中中心，可以采用DRGs指标对该病种各医院的发展情况进行评价；对各地区各医院进行横向比较分析；采用国家质控中心大数据进行单病种的绩效评价；A-公共平台分享外部数据B-内部临床数据深度挖掘03040102DRGs统一医学名词术语统一病案首页书写规范统一疾病分类编码统一手术操作编码临床数据规范化管理的“四统一”2016年11月17日，李斌主任在第三届世界互联网大会“互联网+智慧医疗”分论坛致辞时表态将出台文件实现临床数据规范化管理的“四统一”。即统一病案首页的书写规范、统一疾病的分类编码、统一手术操作的编码和统一医学名词术语。2015年开始，北京市医院管理研究所受国家卫生和计划生育委员会法制司和卫生标准专业委员会--医疗服务标准专业委员会委托，组织制定《常用临床医学名词标准》2017年5月完成•《常用临床医学名词》标准改变医生的书写习惯详细正确的诊断，是准确编码的基础！B-内部临床数据深度挖掘统一疾病分类编码疾病、手术字典库统一编码规则统一防止一病多码、一码多病医师诊断填写不全对于编码员的要求主要诊断及主要手术、操作的判定丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历B-内部临床数据深度挖掘•1临床专科管理•2医院综合管理•3卫生行政管理•4医疗保险管理跨医院跨行业跨地域卫生体制改革对质量管理评价的要求高质量的大数据是医疗卫生体制改革强化管理的必然需要各级管理需求政策导向B-内部临床数据深度挖掘病案首页是DRGs分组的基础DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页病案首页的每个项目均可能影响到DRGs评价结果主要诊断选择的正确与否，直接影响DRGs分组其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组B-内部临床数据深度挖掘病案首页数据质量医疗质量评价医院及科室疾病谱医保付费医院及临床专科服务能力评价提高病案首页数据质量和编码准确性是科学、合理分组的关键B-内部临床数据深度挖掘填写全、准、细！患者信息诊治信息住院信息费用信息病案首页首页填报大规则统一领导部门统一病案首页过于简单，如何进一步挖掘病历内部信息，和电子病历实现无缝衔接，更好地实现支付功能；B-内部临床数据深度挖掘医生填写诊断分组结果上传市分组器编码上传院内分组器分组结果反馈修正诊断或编码院内分组器院内分组器是在北京市反馈的DRGs分组结果基础上结合病案首页形成的；分组规则更透明医院可以通过院内分组器查找具体分组原因，以便进一步改进有的放矢B-内部临床数据深度挖掘病案首页初级质控科室、个人纵向比较评价北京市DRGs分组器在不断修正，分组规则在不断变化，纵向标准不同；诊断选择、编码、逻辑校验采用同一标准、同一分组规则B-内部临床数据深度挖掘院内分组器医疗质量评价科室业务系统对接深度应用与HQMS对接变手动为自动上传医保付费结算病历质量闭环优化预分组提示与上级分组器联动反馈数据共享标杆值比较评价多个系统无缝衔接B-内部临床数据深度挖掘C-编码机器人的研发思路和应用前景编码现状编码机器人的出现编码机器人学习编码规则进行初级编码编码员水平参差不齐编码工作量大成本增加编码质量无法保证在“四统一”的基础上，编码机器人才能真正有效地实施C-编码机器人的研发思路和应用前景海量病历信息样本学习高水平的编码规则及方案机器人病历编码为编码员提供AI助手要不断进行调整，形成维护机制，贴近临床•降低人工依赖性•为病历分类机器人编码奠定基础•提高编码整体质量•解决工作强度大，质量不稳定、复制及扩展性差等问题C-编码机器人的研发思路和应用前景主诊医师管理手术分级管理一般工作量DRGs相关指标绩效评价权限管理人才培养学科发展医师个人绩效平台自动逻辑校验入院诊断/出院诊断主要诊断/主要手术院内感染编码机器人结构化电子病历病历质量无缝衔接DRGs的收、付费用途DRGs应用与探讨PART4已应用DRGs付费的国家DRG-PPS为疾病诊断相关分组——预付费制，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGs应用于付费DRGs用于费用支付的基本出发点医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应。兼顾各方利益达到质量和费用的合理平衡AB逐步扩大按病种收付费方式的改革推进按DRG收付费试点改革全国必须统一版本，统一标准DRGs应用于付费推进建立新的补偿机制提出医保基金使用效率的有效方法规范医疗行为控制医药费用不合理增长合理配置资源提高医疗服务质量“十三五”期间深化医改的重点内容是将推进DRG收付费方式改革抑制过度医疗优势促进信息化建设提高效率控制成本促使医疗机构内部加强管理DRGs支付方式的优劣势劣势01020304分解住院和费用转移医院就高收费诊断向权重高的DRGs组别靠拢减少服务，降低质量抑制新技术、新业务的开展2011年5月1日起，北京市卫生局对儿童先天性心脏病、白血病实行按DRGs方法付费（京卫基层字【2011】12号）；2011年8月1日，北京市人力资源和社会保障局启动了DRGs付费试点工作（京人社医发【2017】207号）；试点覆盖了6家三级综合医院，分别为北医三院、人民医院、朝阳医院、宣武医院、友谊医院、天坛医院。共涉及108个DRGs病种组的本市参保人员（约占住院病例的36%，住院费用的46%）；DRGs付费的开展情况DRGs付费试点情况0.005000.0010000.0015000.0020000