2型糖尿病基本诊疗路径(试行)

2型糖尿病基本诊疗路径(试行)一、2型糖尿病基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为2型糖尿病（ICD-10︰E11.2-E11.9）,进行高血糖控制及血管并发症筛查。（二）诊断依据根据《WHO1999年糖尿病诊断标准》，《2007年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2007年）1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:（1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)；（3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合2型糖尿病ICD-10︰E11.2-E11.9疾病编码；2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高；3.达到住院标准：符合糖尿病诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗；4.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）治疗原则1.控制血糖，使其尽量达到或接近中国2型糖尿病的控制目标。根据《2007年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2007年），中国2型糖尿病的控制目标为：指标目标值空腹血糖（mmol/L）4.4-6.1非空腹血糖（mmol/L）4.4-8.0HbA1c(%)6.5血压(mmHg)130/802.筛查血管并发症。3.进行糖尿病知识教育，让患者掌握出院后自我管理的手段。（五）治疗方案的选择及依据根据《2007年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2007年），《国家基本药物处方集》（2009年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分）等1.一般治疗（1）糖尿病知识教育患者对糖尿病知识的了解程度是治疗成功的关键（2）饮食治疗控制总热量和体重，饮食均衡，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质比例合理。（3）运动疗法根据患者自身身体状况选择适当的运动强度、运动方式和运动时间。2.药物治疗（1）口服降糖药治疗经饮食和运动治疗1个月血糖控制不达标者，应在继续上述治疗基础上加用口服降糖药物治疗。①磺脲类：用于2型糖尿病有一定胰岛素分泌功能且肝肾功能正常的患者。常用剂量为格列本脲（优降糖）2.5-15mg/日，格列齐特40-320mg/日，格列吡嗪5-30mg/日，格列喹酮30-160mg/日，以上药物日剂量分2-3次，于餐前20-30分钟口服;格列美脲1-4mg/日，1次/日；另外格列吡嗪、格列齐特缓释片也可选用；格列喹酮95%从胆道排泄，轻中度肾功能减退者仍可应用，但应监测肾功能变化。②二甲双胍：肥胖2型糖尿病的一线用药，并贯穿其治疗的各阶段，开始一次0.25g，一日2-3次，以后根据疗效逐渐加量，一般一日总量1-1.5g，一日最大剂量不超过2g，餐时或餐后服。对本药及其它双胍类药物过敏者，2型糖尿病伴有酮症酸中毒、肝肾功能不全(血清肌酸酐超过1.5mg/dl)、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染或外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况者，糖尿病合并严重的慢性并发症(如糖尿病肾病、糖尿病眼底病变)，静脉肾盂造影或动脉造影前，酗酒者，严重心、肺疾病患者，维生素B12、叶酸和铁缺乏者，营养不良、脱水等全身情况较差者均禁忌使用，高龄患者慎用。③α-葡萄糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物在肠道的吸收，控制餐后高血糖，阿卡波糖50-150mg/日，推荐起始剂量一般为一次50mg，以后逐渐增至一次100mg，必要时可增至一次200mg，均一日1-3次。本药应在刚进食时与食物一起嚼服，若服药与进餐时间间隔过长，则药效较差，甚至无效。本药可引起胃肠胀气和腹泻，消化道症状重者慎用。④非磺脲类胰岛素促泌剂：为改善胰岛素1相分泌的餐时血糖调节剂，其特点为口服吸收快,30min后即有促胰岛素分泌反应,三餐前15min服用即可,较适宜于老年人及轻、中度肾功能不全的患者使用。“进餐服药,不进餐不服药”的用药原则提供了给药的灵活性,可适应不同患者的生活方式,改善患者的顺应性,提高患者的生活质量。临床上常用药物有瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）0.5-6mg/日，最大日剂量不超过16mg;那格列奈120-360mg/日。⑤胰岛素增敏剂：可增强胰岛素对骨骼肌、肝脏、脂肪组织的作用而直接减轻胰岛素抵抗。这类药物在化学结构上属于噻唑烷—2,4—二酮衍生物,能在体内诱导产生噻唑烷二酮,能增强骨骼肌的葡萄糖非氧化代谢,抑制肝脏的糖异生作用,从而显著改善糖尿病患者的胰岛素抵抗及继发的各种代谢紊乱,且不影响胰岛素分泌，肾功能不全的患者单用本药无需调整剂量。代表药有罗格列酮4-8mg/日，起始用量为一次4mg，一日1次，经8-12周治疗后，若空腹血糖控制不理想，可加量至一日8mg，或联用二甲双胍，本药的最大推荐剂量为一日8mg，可单次服用或分2次给药；该药空腹或进餐时服用均可，服用片剂时不可掰开。吡格列酮15-45mg/日，本药在不考虑饮食的情况下，起始剂量为一次15-30mg，一日1次，必要时可增加至一日45mg(一日最大剂量)，如患者对单药治疗反应不佳，应考虑联合用药；在不考虑饮食的情况下，本药起始剂量为一次15-30mg，一日1次，同时继续使用胰岛素、二甲双胍或磺脲类抗糖尿病药治疗，如出现血糖低于或等于100mg/dl时，胰岛素应减量10%-25%，磺脲类抗糖尿病药也应减量，但二甲双胍可能不需要调整剂量。上述药物心功能不全、肝功能严重受损者慎用。上述各类口服药可单用或联合应用，并可与胰岛素合用。注意同类药物不要同用，药物剂量视血糖监测结果调整。（2）胰岛素治疗①适应征：1型糖尿病；2型糖尿病胰岛功能差，饮食运动及口服药不能使代谢控制达标者；2型糖尿病应激状态时（如大手术、严重外伤、感染等）；妊娠糖尿病或2型糖尿病并妊娠和分娩时；2型糖尿病有严重心、眼、肾神经等并发症；2型糖尿病合并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗综和征；以及禁忌使用口服药时，可用胰岛素治疗。②剂量：根据病情可先给10-30U/日，以后根据血糖监测结果调整。③用法：动物及人胰岛素一般于餐前30min皮下注射。一般每公斤体重每天需0.4-0.8单位,分三次于餐前30min皮下注射短效胰岛素,若空腹血糖控制不理想,可与睡前加用长效胰岛素.剂量分配比例有以下方案:早:中=２:１;晚:睡前=２:１;(早+中):(晚+睡前)=２:１;轻型患者可将每日剂量于早餐前一次注射（通常长效和短效胰岛素各占1/3和1/2,或用预混胰岛素）；病情较重或胰岛素用量大于30U/日者，应每日早晚各1次或每餐前各1次；严重者每日3-4次或使用胰岛素泵。④制剂品种：动物及人胰岛素均可，妊娠糖尿病推荐使用人胰岛素。药物治疗最常见和严重的副作用是低血糖，治疗时应进行血糖监测。3.其他治疗控制血压、血脂，改善循环治疗。4.好转或痊愈标准糖尿病目前为止为终身性疾病。血糖控制达标为治疗目标。（六）标准住院日为≤14天（七）住院期间检查项目1.入院后必需进行的检查项目（1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；（2）全天毛细血管血糖谱（空腹、三餐后2小时，必要时三餐前、三餐后2小时、睡前，或加测0点、3AM等）；（3）肝肾功能、血脂、电解质；（4）糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；（5）口服糖耐量试验（诊断用）和同步胰岛素或C肽释放试验（有条件时）；（6）胸片、心电图、腹部B超。2.并发症相关检查尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查；神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等（有条件时）。3.根据患者病情需要,在有条件的医疗机构可增加检查项目（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗体测定，血乳酸；（2）24h动态血压监测，运动平板试验、心肌核素检查、冠脉CTA或冠状动脉造影；（3）震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比检查；（4）肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查。（八）出院标准1.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。2.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无低血糖事件发生。3.完成相关并发症的检查并开始对症治疗。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、，眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。二、2型糖尿病基本诊疗路径双向转诊流程轻中度2型糖尿病，有条件的基层医疗机构可进行药物调整，使其血糖控制达标。如病情需要应考虑转诊或请上级医院会诊，上级医疗机构经处理稳定或相对稳定的患者再转至相应的基层医疗机构。试点期间上级医院应与基层试点医疗机构建立稳定的协作关系。（一）向上级医院转诊条件如遇下列情况基层医疗机构应考虑向上级医疗机构转诊：1.基层医疗机构无专科医师，对糖尿病患者的教育、管理不能进行合理指导，或对降糖药物的使用缺乏经验。2.新诊断2型糖尿病患者，症状较重，空腹血糖大于13.9mmol/L,或随机血糖大于16.67mmol/L。3.使用2-3种口服药至最大剂量，血糖仍不能控制达标者。4.在降糖药调整过程中反复出现低血糖者。5.患者有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷或严重的慢性并发症，基层医疗机构无条件处理时。6.参照《国家基本药物处方集》中降糖药使用血糖控制不良，患者或家属要求使用处方集以外的药物，而本医疗机构无条件时。（二）安全转诊方法、步骤1.轻中度2型糖尿病或虽血糖较高，但患者一般情况较好可直接由基层医疗机构与协作医院联系转诊；2.反复出现低血糖者应在纠正目前低血糖后，由基层医疗机构与协作医院联系好床位后向上级医院转诊行药物调整；3.有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高渗性昏迷患者，应由基层医疗机构紧急联系协作医院做好抢救准备，在静脉输液和小剂量胰岛素点滴过程中由医护人员护送转诊。（三）转回基层医疗机构诊治上级医疗机构经处理稳定或相对稳定的患者再转至相应的基层医疗机构。1.经上级医疗机构处理病情稳定或相对稳定的患者返回基层医疗机构治疗时，可继续上级医疗机构治疗方案，根据血糖监测情况适当调整药物剂量，以期血糖继续维持稳定达标。2.经上级医疗机构处理病情稳定或相对稳定的患者返回基层医疗机构治疗时，血糖稳定后，可酌情选择《国家基本药物处方集》中允许使用的降糖药物来替代目前方案中的药物，继续控制血糖稳定。附《国家基本药物处方集》降糖药物一览药物名常用剂量最大剂量备注不同时效的动物胰岛素短效胰岛素个体化肥胖、胰岛素敏感性分次于三餐前（普通胰岛素）一般0.4-0.8u/kg/d较差剂量酌情增加30分钟皮下注射中效胰岛素个体化肥胖、胰岛素敏感性每日一次或分两次于早晚（低精蛋白锌胰岛素）一般5-20u/d较差剂量酌情增加餐前15-30分钟皮下注射长效胰岛素个体化肥胖、胰岛素敏感性早餐前30-60分钟皮下注射（精蛋白锌胰岛素）一般5-20u/d较差剂量酌情增加必要时晚餐前再注射一次预混胰岛素个体化肥胖、胰岛素敏感性分两次于早晚餐前30分钟一般0.5-1u/kg/d较差剂量酌情增加皮下注射二甲双胍1-1.5g/d＜2g餐后服用肠溶制剂可于餐前服用格列本脲5-10mg/d＜15mg分次于三餐前20-30分钟服用格列吡嗪5-15mg/d＜30mg分次于三餐前20-30分钟服用三、2型糖尿病基本诊疗路径表单适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.2-E11.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年