2014中风病(脑梗死)临床路径

一、2014中风病（急性脑梗死）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。一、中风病（脑梗死）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病（TCD编码：BNG080）。西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：I63.902）。（二）诊断依据1．疾病诊断：（1）中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》，中国中医药管理局印发。（2）西医诊断标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》，中华医学会脑血管学分会。2．疾病分期（1）急性期：发病2周以内。（2）恢复期：发病2周至6个月。（3）后遗症期：发病6个月以上。3．病类诊断（1）中经络：中风病无意识障碍者。（2）中脏腑：中风病有意识障碍者。4.证候诊断：参照诊疗方案（三）治疗方案的选择：参照诊疗方案。（四）标准住院日为≤14天。（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合中风病（TCD编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10编码：I63.902）的患者。2．病期属于急性期。3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径（六）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血。（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。（3）凝血功能检查。（4）心电图。（5）胸部DR片、腹部B超。（6）经颅多普勒超声（TCD）（7）血管功能评价（颈动脉B超）。1（8）头颅影像学检查（CT）。2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅MRI、心脏彩超检查、双下肢血管B超、血粘度检测、肿瘤三项检测等。（七）治疗方法1．辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）中脏腑：醒神开窍为主，按照阳闭、阴闭分证论治，及时扶正固脱。（2）中经络：以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。2．辨证选择静脉滴注中药注射液。3．中医特色治疗：根据病情需要选择。（1）针灸治疗--石氏醒脑开窍针刺法，（2）中医推拿治疗，（3）中药熏洗疗法，（4）穴位注射治疗，(5)穴位贴敷治疗，(6)中药盐包外敷治疗，（7）耳穴压豆。4．西医基础治疗：主要包括抗血小板、抗凝、血压血糖的调控、颅内高压和脑水肿的预防和治疗，及合并感染、发热的处理原则与方法等。5．护理：辨证施护。（八）出院标准1．病情稳定，主要症状有所改善。2．病程进入恢复期。3．没有需要住院治疗的并发症。（九）有无变异及原因分析1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2．合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。2二、中风病（急性脑梗死）中医临床路径标准住院表单适用对象：中医第一诊断：中风病（TCD编码：BNG080），西医第一诊断：脑梗死（ICD-10编码：I63.902），疾病分期为急性期患者姓名性别年龄住院号发病时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤14天实际住院天日期入院第1天诊疗工作1、病史采集2、体格检查3、神经功能缺损评价（NIHSS评分）4、完成头颅CT检查5、初步诊断6、完成入院记录及首次病程记录7、跟病人或家属做好病情书面告知医嘱长期医嘱:1、常规中风病I级护理；2、西医基础治疗：①、抗凝或抗血小板治疗②、营养脑神经治疗③、调控血压、血糖、血脂治疗3、选择活血化瘀中药注射剂一种（血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等）4、通脉丹4#tid（专科制剂）中医方药辨证论治中经络1风痰瘀血、痹阻脉络型------温胆汤加减2痰热腑实、风痰上扰型------星蒌承气汤加减中脏腑痰热内闭清窍型------导痰汤加减临时医嘱:一、入院急查：1头颅CT2血常规+血型3随机血糖4电解质5凝血功能6心肌酶6肾功能7ECG二、发病6h内，无禁忌症者，予以静脉溶栓治疗护理工作1、执行医嘱2、入院宣教3、吞咽进食管理4、防褥疮护理变异记录□无□有，具体原因：1.2.护士签名医师签名3日期入院第2天诊疗工作1、神经功能缺损评价（NIHSS评分）2、主治医师查房与诊疗评估3、完成上级医师查房记录4、完善入院常规检查：（颈动脉彩超、TCD、胸部X线检查、腹部B超、肝功、血糖、血脂、尿常规、大便常规+潜血）重点医嘱长期医嘱:1、常规中风病I级护理；2、西医基础治疗：①、抗凝或抗血小板治疗②、营养脑神经治疗③、调控血压、血糖、血脂治疗3、选择活血化瘀中药注射剂一种（血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等）4、通脉丹4#tid（专科制剂）一、中医方药辨证论治中经络1风痰瘀血、痹阻脉络型------温胆汤加减2痰热腑实、风痰上扰------星蒌承气汤加减中脏腑痰热内闭清窍------导痰汤加减二、中医特色治疗：1“石氏醒脑开窍法”针灸治疗（普通针刺）2中医推拿治疗3中药熏洗治疗4穴位注射治疗5穴位贴敷治疗6中药盐包外敷治疗临时医嘱:一、对症治疗护理工作1、执行医嘱2、吞咽进食管理3、防褥疮护理4、康复养生指导变异记录□无□有，具体原因：1.2.护士签名医师签名4日期（住院第3天）诊疗工作1、神经功能缺损评价（NIHSS评分）2、副主任医师查房指导诊疗工作及评估病情预后3、分析检查结果4、完成副主任医师查房记录重点医嘱长期医嘱:1、常规中风病I级护理；2、西医基础治疗：①、抗凝或抗血小板治疗②、营养脑神经治疗③、调控血压、血糖、血脂治疗3、选择活血化瘀中药注射剂一种（血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等）4、通脉丹4#tid（专科制剂）一、中医方药辨证论治中经络1风痰瘀血、痹阻脉络型------温胆汤加减2痰热腑实、风痰上扰------星蒌承气汤加减中脏腑痰热内闭清窍------导痰汤加减二、中医特色治疗：1“石氏醒脑开窍法”针灸治疗（普通针刺）2中医推拿治疗3中药熏洗治疗4穴位注射治疗5穴位贴敷治疗6中药盐包外敷治疗临时医嘱:一、对症治疗二、必要时复查异常的检查护理工作1、执行医嘱2、防褥疮护理变异记录□无□有，具体原因：1.2.护士签名医师签名5日期（住院第4-7天）诊疗工作1、评估病情，若病情稳定，改为II级护理2、加用针灸电针治疗及低频脉冲电治疗以促肢体康复、耳穴压豆重点医嘱长期医嘱:1、常规中风病II级护理；西医基础治疗：①、抗凝或抗血小板治疗②、营养脑神经治疗③、调控血压、血糖、血脂治疗2、选择活血化瘀中药注射剂一种（血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等）3、通脉丹4#tid（专科制剂）一、中医方药辨证论治中经络1风痰瘀血、痹阻脉络型------温胆汤加减2痰热腑实、风痰上扰型------星蒌承气汤加减中脏腑痰热内闭清窍型------导痰汤加减二、中医特色治疗：（-）1“石氏醒脑开窍法”针灸治疗（加用电针治疗）2中医推拿治疗3中药熏洗治疗4穴位注射治疗5穴位贴敷治疗6中药盐包外敷治疗（二）根据病情选择低频脉冲电治疗耳穴压豆临时医嘱:○对症治疗○必要时复查异常的检查护理工作1、执行医嘱2、防褥疮护理3、康复养生指导变异记录□无□有，具体原因：1.2.护士签名医师签名6日期（住院第7-13天）诊疗工作1、病情评估2、加强康复锻炼如果患者可以出院：□予以办理出院处□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期重点医嘱1、常规中风病II级护理；西医基础治疗：①、抗凝或血小板治疗②、营养脑神经治疗③、调控血压、血糖、血脂治疗2、选择活血化瘀中药注射剂一种（血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等）3、通脉丹4#tid（专科制剂）一、中医方药辨证论治中经络1风痰瘀血、痹阻脉络型------温胆汤加减2痰热腑实、风痰上扰型------星蒌承气汤加减中脏腑痰热内闭清窍型------导痰汤加减二、中医特色治疗：-）1“石氏醒脑开窍法”针灸治疗（加用电针治疗）2中医推拿治疗3中药熏洗治疗4穴位注射治疗5穴位贴敷治疗6中药盐包外敷治疗（二）根据病情选择低频脉冲电治疗耳穴压豆临时医嘱:○对症治疗如果患者可以出院：□帮助病人办理出院手续、交费等事项□出院指导护理工作1、执行医嘱2、防褥疮护理3、康复养生指导变异记录□无□有，具体原因：1.2.护士签名医师签名7日期出院年月日诊疗工作1、神经功能缺损评价（NIHSS评分）2、复查头颅CT3、评价患者是否符合出院标准重点医嘱带药出院1、阿司匹林运用：□评估是否存在禁忌症；○运用2、抗凝药：□评估是否存在禁忌症；○运用3、带相关降血压、降血糖、降血脂药物4、带通脉丹（专科制剂）5、带汤药6、发生并发症转科或需要行手术治疗，退出路径及时准确的填写变异记录表护理工作□协助患者办理出院手续□出院指导变异记录□无□有，具体原因：1.2.护士签名医师签名