社区全科医生工作台需求规格说明书

文档编号：000001社区全科医生工作台需求规格说明书2012-9-1行业实施部文档修订记录*变化状态：A——增加，M——修改，D——删除1背景......................................................................32建设目标..................................................................43业务需求..................................................................43.1机构人员角色.........................................................43.1.1机构角色...................................................43.1.2人员角色...................................................43.1.3信息系统角色...............................................43.2社区门诊医生站业务流程图.............................................44角色事物列表.............................................................55需求分析.................................................................65.1社区诊疗模块.........................................................65.1.1查看挂号病人列表..........................................65.1.2书写全科电子病历...........................................75.1.3全科中医体质辩证..........................................105.1.4生成病人血压曲线图........................................105.1.5查看门诊检验报告列表......................................115.1.6健康教育..................................................125.1.7医疗服务管理..............................................135.2公共卫生模块........................................................165.2.1新建慢病.................................................165.2.2修改慢病.................................................175.2.3生成随访信息.............................................175.3区域协同模块........................................................185.3.1预约挂号.................................................185.3.2预约检验.................................................195.3.3预约检查.................................................225.3.4双向转诊.................................................235.3.5远程会诊..................................................241背景当下社区卫生机构的医务人员多数履行着常见病的诊治、常用药的开取以及日常疾病的健康教育和指导工作。社区全科医生的病历书写不规范、不统一、不能很好地区分全科西医病历和全科中医病历等等诸多现象普遍存在，甚至很多社区医务人员直接不写门诊病历就完成诊治过程。这样不仅仅给社区卫生机构病历的统一化、规范化带来巨大的阻力同时也给医疗数据的利用和挖掘带来很大的瓶颈。另一种现象，社区卫生机构只能给病人解决日常常见疾病，对于病人“就医便、诊断准、价格廉”、国家的“大病进医院、小病进社区”等政策根本无法达到要求。2建设目标1、实现区域内社区全科西医电子病历统一化、规范化编写和管理；2、实现区域内社区全科中医电子病历统一化、规范化编写和管理；3、实现区域内社区中医九种体质辩证量表测试和管理；4、实现区域内慢性病的量化、分级管理和慢性病门诊诊疗和公共卫生随访联动；5、实现社区和二级、三级医院间的区域医疗协同服务（包括预约挂号、预约检验、预约检查、双向转诊、远程会诊、远程教育等等）；3业务需求3.1机构人员角色3.1.1机构角色1、社区卫生服务中心、社区卫生服务站主要为居民提供有效、经济、方便、综合、连续的集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的服务。3.1.2人员角色1、全科医生：常见病、多发病及一般急症的多面手，承担居民家庭随访服务；3.1.3信息系统角色信息系统角色包括：（1）基层医疗卫生服务信息系统，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室信息系统的统称。（2）区域医疗协同服务平台，提供给区域内社区卫生机构和二、三级医院之间进行预约挂号、预约检验、预约检查、双向转诊、远程会诊业务。3.2社区门诊医生站业务流程图4角色事物列表下表列出了社区全科医生工作台管理里每个角色需要实现的事务，其中必须的事务用”R”标识,可选的事务用”O”标识。角色一级事务二级事务三级事务可选项对应的事务描述查看挂号病人列表R5.1.1书写全科电子病历书写全科西医电子病历R5.1.2.1书写全科中医电子病历R5.1.2.2全科中医体质辩证R5.1.3查看门诊检验报告R5.1.5社区全科医生（全科西医/全科中医）社区诊疗列表健康教育R5.1.6医疗服务管理新建医疗案件R5.1.7.1查看医疗案件R5.1.7.2结案医疗案件R5.1.7.3公共卫生新建慢病R5.2.1修改慢病R5.2.2生成随访信息R5.2.3区域协同预约挂号R5.3.1预约检验R5.3.2预约检查R5.3.3双向转诊R5.3.4远程会诊R5.3.5社区诊疗系统生成病人血压曲线图R5.1.35需求分析5.1社区诊疗模块5.1.1查看挂号病人列表5.1.1.1功能描述病人前往门诊医生处就诊，社区全科医生可以在门诊医生工作站根据需要查询到挂号的病人。全科医生也可以按照“挂号病人”和“签约病人”进行分类查询；同时在挂号病人类别中全科医生也可以根据病人是否就诊按照“已就诊”、“就诊中”、“待就诊”条件进行查询相应的挂号的病人。医生查询到相应的病人可以查看该病人的就诊记录。5.1.1.2业务规则1、挂号病人列表只能且仅显示当前门诊医生所在的当前科室的挂号病人。5.1.1.3页面与数据项序号业务类别业务字段类型规则说明1查询条件ID字符型2挂号日期日期型1查询结果姓名字符型2性别字符型3出生日期日期型4挂号医生字符型5.1.1.4与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向1挂号病人列表信息宇信-HIS-挂号模块无2签约病人列表信息5.1.2书写全科电子病历5.1.2.1书写全科西医电子病历5.1.2.1.1功能描述患者前来诊治，社区全科医生为患者诊治并书写该患者的SOAP的全科西医电子病历。同时，全科医生可以根据不同疾病的病人建立不同的病历模板库，从而在就诊的时候系统直接调用编写好的病历模板。极大地方便了全科医生书写门诊病历；5.1.2.1.2业务规则1、支持根据疾病建立该疾病的门诊电子病历模板，并支持根据录入的疾病自动调用病历模板。2、支持知识库模板调用，主要包括药典查询，药物相互作用和常用医学术语等模板。3、支持西医的SOAP的标准电子病历基础模板设置。4、支持门诊医生站打印病人电子病历。5、支持插入表格，录入表格数据；6、支持插入图片，上传图片信息。5.1.2.1.3页面与数据项序号业务类别业务字段类型规则说明1主观资料主诉字符型主观资料里面也可以自定义数据项，主要包括了主诉，现病史，既往史，家族史，过敏史等等。2现病史字符型3既往史字符型4家族史字符型5客观检查字符型主要包括各种物理检查，生化检验等等。6评价字符型医生根据主观资料和客观检查对患者的病情的评价7计划字符型医生给出的治疗计划5.1.2.1.4与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向1门诊电子病历海泰电子病历海泰电子病历；宇信HIS诊疗模块就诊记录；宇信公卫随访模块；5.1.2.2书写全科中医电子病历5.1.2.2.1功能描述患者前来诊治，社区全科中医师为患者诊治并书写该患者的望、闻、问、切全科中医电子病历。同时，全科医生可以根据不同疾病的病人建立不同的病历模板库，从而在就诊的时候系统直接调用编写好的病历模板。极大地方便了全科医生书写门诊中医电子病历；5.1.2.2.2业务规则1、支持根据疾病建立该疾病的门诊电子病历模板，并支持根据录入的疾病自动调用病历模板。2、支持知识库模板调用，主要包括中医四诊、中医常用术语、中医文献等模板。3、支持中医四诊的标准电子病历基础模板设置。4、支持门诊医生站打印病人电子病历。5、支持插入表格，录入表格数据；6、支持插入图片，上传图片信息。5.1.2.2.3页面与数据项5.1.2.2.4与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向1门诊电子病历海泰电子病历海泰电子病历；宇信HIS诊疗模块就诊记录；宇信公卫随访模块；5.1.3全科中医体质辩证5.1.3.1功能描述患者前来就诊，社区全科中医根据患者的症状和表现，通过中医体质辩证9大量表（阳虚质、气郁质、特禀质、血瘀质、湿热质、痰湿质、气虚质、阴虚质、平和质）来对患者进行测量，测量后系统通过后台的中医辩证知识库自动给出中医辩证体质评估结果。5.1.3.2业务规则1、后台需要中医辩证体质知识库支持。2、9大中医体质辩证量表符合中国中医9中体质量表标准。5.1.3.3页面与数据项5.1.3.4与其他系统数据交互5.1.4生成病人血压曲线图5.1.4.1功能描述系统根据患者历次的门诊血压值（如果有住院应该还记录住院的血压值）和公共卫生随访血压值按照日期生成患者的血压变化曲线图。5.1.4.2业务规则1、根据患者历次就诊的血压值和历次公共卫生随访的血压值自动生成该患者的血压曲线图。2、横向坐标为日期，精确到天，纵向坐标为血压值，精确到个位。单位为mmHg5.1.4.3页面与数据项5.1.4.4与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向1患者血压曲线图门诊电子病历/公共卫生随访如果是慢病，进入宇信慢性随访模块；5.1.5查看门诊检验报告列表5.1.5.1功能描述患者前来就诊，患者在本社区的检验报告或者在其他医院的检验报告都需要显示在“门诊检验报告列表”中，供全科医生点击查看以便于作出临床诊断。5.1.5.2业务规则1、患者在本社区的历次检验报告；2、患者在其他医疗机构通过数据接口集成进来的检验报告；5.1.5.3页面与数据项5.1.5.4与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向1患者在本机构的检验报告本社区LIS2患者在其他医疗机构的检验报告区域平台5.1.6健康教育5.1.6.1功能描述患者前往社区就诊，社区全科医生在为患者诊治疾病的同时，需要对某些高危疾病