术后加速康复从理想到现实

术后加速康复从理想到现实ERAS的理念如何实施ERAS我们的实践ERAS——一个崭新的理念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术丹麦HKehlet教授于1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念激素创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）图1减轻应激反应的干预措施ERAS：缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:473–6已在许多择期手术中取得成功手术住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术后ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册ERAS的实施离不开多学科有效协作1.麻醉方法的改进–联合局部麻醉–常规手术日晨口服葡萄糖水–减少阿片类药物的用量–早苏醒、早拔管2.液体治疗–以病人的需求为目标的导向治疗–避免液体过多导致的胃肠道水肿–以口服补充为主3.围术期疼痛治疗–预防性镇痛：包括术前、术中和术后–多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施–体温监测和保温–抗血栓治疗麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后我们的实践•手术风险高，创伤大•术后管理－难点&重点HighVolumeCenters15例/年：–死亡率：5%[1]–并发症发生率：30-60%[2,3]•决定患者短期预后的要素：–严密的术前评估及手术适应症的把握–手术质量：手术医院和/或手术者–围手术期患者管理及并发症的处理1.MuscariF,Surgery2006;139:591–598.2.WinterJM,JGastrointestSurg2006;10:1199–12103.MezhirJJ,JSurgOncol.2013Jan;107(1):58-66.胰腺手术•胰腺手术共520台–253台胰十二指肠切除术–91台胰体尾切除术–25台中段胰腺切除术胰腺中心临床工作(2014年)–应用较少，仍存争议–2012年针对胰十二指肠切除术的ERAS指南发表[1]–由欧洲营养与代谢协会(ESPEN)与国际外科代谢与营养协会(IASMEN)制定–指导胰腺术后加速康复1.LassenK,ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30ERAS在胰腺外科ERAS早期下床活动患者教育术中全程保温血糖控制促进胃肠功能恢复术前不使用机械性肠道准备胰腺ERAS核心项目戒烟戒酒术前预防血栓形成充分镇痛术后抗凝控制性输液营养不良患者行营养支持呼吸训练早期进食早期拔除腹腔引流管早期拔除鼻胃管及导尿管ERAS项目组胰腺中心麻醉科护理营养科康复科呼吸训练活动目标达成镇痛方案制定营养支持术后早期进食控制性输液患者宣教疼痛评估医嘱执行…………临床决策干预医嘱早期拔管……ERAS项目的多科室合作组织构架规范培训执行监督反馈持续改进理念的转变有效的运行(Knowing-doingGap)ERAS管理目标标准化结合循证证据&客观实际目标的高度和可执行性有机结合中心统一政策和执行令规范培训执行监督反馈持续改进理念的转变有效的运行(Knowing-doingGap)管理小组核心成员–外出学习交流：参观学习、专项会议–多学科研讨中心内医师、护士–多学科研讨/专项培训/教学查房/护理查房轮转医师、进修医师–ERAS专项培训/疼痛知识培训ERAS专项培训疼痛知识培训规范培训执行监督反馈持续改进理念的转变有效的运行(Knowing-doingGap)医护核查表疼痛护理单ERAS专项查房护理版医师版规范培训执行监督反馈持续改进理念的转变有效的运行(Knowing-doingGap)每周核查项目运行情况–ERAS管理目标执行情况–每周通报运行情况病区设立专项督促员–提醒项目执行、查漏补缺每周1次的项目完成核查规范培训执行监督反馈持续改进理念的转变有效的运行(Knowing-doingGap)不定期举行临床医护沟通会–听取临床医生、护士以及临床督促员在项目实际操作过程中的反馈统计分析/数据上报–ERAS小组科室组会医护沟通会议ERAS管理小组会议规范培训执行监督反馈持续改进理念的转变有效的运行(Knowing-doingGap)管理小组会议–分析问题，尤其是低达成率项目：项目设置不合理？管理措施不到位？….–讨论改进措施立即调整/日后修改/加强监督&管理–ERAS项目调整&升级多学科协作沟通版本升级2.0•医生无痛理念缺失，急性疼痛处理不规范•疼痛评估表为纸质版，额外工作量大•术后镇痛方式先天不足•急性疼痛干预小组运行机制尚待完善•部分ERAS干预措施实施难度大：术前2h禁饮•术中保温工作措施尚未到位•术后早期活动相关指标监测困难•术后营养支持方案需要细化和个体化•部分患者对于ERAS项目不理解、不配合