血压控制-重在节律

11血压控制，重在节律2高血压临床治疗的关注点：•药物的有效性及达标率•药物的安全性(不良反应少)，病人耐受性•符合时间治疗学的原则：–减少血压波动性–遏制凌晨高血压现象–纠正非杓型血压–恢复正常的血压生物性节律3目前高血压治疗常见现象•仅根据诊室血压(CBP)进行降压药物的调整;•临床常根据血压的一过性变化，频繁换药;•长效降压药物常规采用每天晨起服用;•对血压波动的患者很少通过动态血压的方法进行分析。4午夜6pm中午6am甘油三酯胆固醇胰岛素体温FEV1促甲状腺激素红细胞血红蛋白自然杀伤细胞活性血粘度血小板粘附儿茶酚胺峰值睾酮醛固酮皮质素促卵泡素，促黄体素促肾上腺皮质激素嗜酸性细胞褪黑激素催乳素淋巴细胞血小板白细胞胃酸分泌磷酸酯酶尿酸SmolenskyMHetal.ClinFocus1997;Suppl:1-15体内多种物质功能达峰时间5患者血压形态对事件的影响ShimadaKetal.JHypertens1992;10:875-878.0102030405060stroke(perman)LVH(%)normaldippergroupnon-dippergroup65432106持久降压，有效控制清晨血压•降低清晨血压升高速率,优于其他CCB治疗前治疗后2345678910硝苯地平控释片60mgQDN=20氨氯地平10mgQDN=20非洛地平10mgQDN=15清晨血压上升速度mmHg/H*P0.05**收缩压舒张压硝苯地平控释片60mgQDN=20氨氯地平10mgQDN=20非洛地平10mgQDN=15C.Macchiaruloetal.CurTherResClinExp.2001;62:236-253.7苯磺酸左旋氨氯地平具有氨氯地平良好的降压品质8国家教委211循证医学项目91、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压的变化10%~20%10%20%4、反杓型血压夜间血压高于白天血压5%5、晨起高血压晨起血压高于夜间平均血压的30%血压的波动类型：10血压的异常节律及波动血管结构及功能病变靶器官的损害（颈动脉内膜增厚及斑块）心脑血管事件的发生血压波动与靶器官损害的关系11国家教委211工程项目•研究内容及目的：–探讨高血压病人的血压波动性及异常节律–非杓型血压发生血管并发症的风险–苯磺酸左旋氨氯地平(施慧达)抗高血压的同时治疗颈动脉血管病变的可能机制–不同时间服用施慧达对纠正非杓型高血压的作用。——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》12国家教委211工程项目•方法：–通过ABPM判断血压的波动性及异常血压形态。–通过颈动脉超声判断血管损害（增厚及斑块）。–通过不同时间服用苯磺酸左旋氨氯地平的药物，确定其对血压异常形态转变的作用。——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》13•结果一：–原发性高血压患者的血压昼夜节律特点——(初诊原发性高血压患者1188例)夜间血压负荷增高患者多发生在老年人（P0.01）其中，老年及超老年高血压患者的夜间血压以SBP增高为主，DBP较低（P0.01）非杓型高血压患者的年龄高于杓型患者（P0.01）非杓型患者中，MABP昼夜差值百分比随年龄增加而逐渐降低（P0.01）国家教委211工程项目——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》14老年11%中青年31%老年25%中青年33%非杓型697例(58%)P0.01杓型491例(42%)国家教委211工程项目——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》15405060708090100110120130140全天SBP白天SBP夜间SBP全天PP白天PP夜间PPmmHg非杓型杓型******P0.01收缩压及脉压的增高是非杓性血压增高的常见血压类型——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》非杓性血压增高的常见血压类型国家教委211工程项目16•分析原因：–老年人迷走神经活性和压力感受器的敏感性降低或发生退行性变。–白天活动相对较少，晚上睡眠差，以及早睡早醒的生活规律等因素扰乱自主神经昼夜节律导致夜间血压负荷较高，并使正常的血压昼夜节律丧失或使原有的血压昼夜节律异常加重。——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》国家教委211工程项目17国家教委211工程项目•结果二：–凌晨血压增高患者的特点——(对335例初诊原发性分析了凌晨高血压特点)AMJHypertens,2004,17:668-675.-48.50mmHg23.00mmHg55.67mmHg83例（含上1/4部分病人）252例（含下3/4部分病人）凌晨血压增高组非凌晨血压增高组——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》18老年,46,55%中青年,37,45%P0.01•凌晨血压增高组的年龄明显高于非凌晨血压增高组（P0.01）•凌晨血压增高组中老年患者的MBPS值明显高于中青年患者（P0.05）凌晨血压增高与年龄因素明显相关凌晨血压增高组（共83例）国家教委211工程项目–凌晨血压增高患者的年龄特点——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》19国家教委211工程项目•分析原因：–凌晨血压增高的出现可能是由于对觉醒的反应而产生了增高的交感神经活性。–老龄、大动脉僵硬度增加、中枢压力反射功能减弱等易引起交感神经兴奋，可能是老年人凌晨SBP、PP较高的原因之一。–老年高血压患者凌晨血压增高导致脑中风发生的危险增加且血压增高的程度与高血压靶器官损害的程度相关。–结合本研究结果：具有凌晨血压增高的老龄高血压患者是一类具有较差预后的高危险人群。——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》20国家教委211工程项目•结果三：–血压昼夜节律与颈动脉病变–研究对象：•原发性高血压患者595例–研究方法：•1、24小时动态血压监测，判断杓型及非杓型血压•2、颈动脉超声方法：测量颈动脉内膜厚度及斑块——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》210.860.880.90.920.940.960.981双侧颈总动脉IMT颈总及颈内动脉最厚IMT杓型及非杓型患者颈动脉IMT比较非杓型杓型P0.05P0.05——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》国家教委211工程项目22无斑块45%有斑块55%非杓型患者颈动脉斑块发生率无斑块58%有斑块42%杓型患者动脉斑块发生率P0.05Logistic回归分析：血压形态是对斑块发生率有影响的因素（P=0.02）国家教委211工程项目——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》23国家教委211工程项目•鉴于夜间非杓型高血压有更多的风险：CCB类（苯磺酸左旋氨氯地平施慧达®）如何用药才能更好地改善异常血压节律并使临床获益——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》24国家教委211工程项目•结果四：–时间治疗学在非杓型高血压中的作用–研究对象:•非杓型有颈动脉病变高血压患者–研究方法:•随机入组，分为白天服药组及夜间服药组•治疗前、3月、6月及12月观察血压形态纠正率•治疗前、1年、2年观察颈动脉病变的改善率–药物选择:•苯磺酸左旋氨氯地平片（施慧达®）2.5~5mg/日——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》25国家教委211工程项目所有入组合格病人（CBP、ABPM、,知情同意）晨起服药n=28晚上服药n=264-8周调整剂量(治疗48周）CBP，动态血压结果分析(SPSS11.0统计分析)苯磺酸左旋氨氯地平片（施慧达）2.5~5mg/d——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》–分组及治疗方案26非杓型54例夜间服药26例杓型8例非杓型18例白天服药28例杓型5例非杓型23例纠正率：21.7%纠正率：46.2%P=0.017~9am2.5~5mg8~10pm2.5~5mg–施慧达对非杓型高血压的纠正率国家教委211工程项目——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》27•本研究提示：–对于夜间高负荷（非杓型血压）的老年高血压患者，睡前服用苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达）可以较好地纠正非杓型血压状态，并不改变白昼血压降低的幅度，对凌晨高血压现象等均具有较大的益处。–夜间血压明显升高的患者（非杓型或反杓型）睡前服用苯磺酸左旋氨氯地平不失为一种新的治疗模式及方案，并可能对老年患者具有重要意义。国家教委211工程项目——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》2828苯磺酸左旋氨氯地平的降压作用平稳、有效是否能够提供更多的器官保护作用？29545556575859无动脉粥样硬化动脉粥样硬化(＋)氨氯地平(－)氨氯地平**P0.01(10-8M)–氨氯地平对动脉粥样硬化的平滑肌细胞膜结构的恢复作用国家教委211工程项目——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》300102030405060正常组增厚组硬斑块组软斑块组治疗前后血清NO浓度的变化治疗前治疗后****p0.05,**p0.01–苯磺酸左旋氨氯地平对高血压不同颈动脉病变患者血清中血管活性物质的影响——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》国家教委211工程项目***310510152025303540正常组增厚组硬斑块组软斑块组治疗前后血清中ET-1含量的变化治疗前治疗后*p0.05***国家教委211工程项目–苯磺酸左旋氨氯地平对高血压不同颈动脉病变患者血清中血管活性物质的影响——《药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及器官保护的研究》****32研究结论：•非杓型血压患者有更多的血管靶器官损害及血管活性物质的异常。•非杓型高血压患者经过苯磺酸左旋氨氯地平施慧达®的治疗是可以获益的。3333谢谢聆听