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附件2XX省外出务工人员健康申报证明（参考格式）为了你和大家健康，请如实填报，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。申报人员填写以下内容：姓名：性别：□男□女出生日期：□□□□□□□□身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□手机号码：□□□□□□□□□□□过去14天内居住地址：（如有几处，如实填写）区）户籍地址：区）□出行到省内□出行到省外目的地：省市县（市、区）乡镇（街道）村（小区）（门牌号）出行日期：年月日（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是□否（2）14天内是否曾有发热、持续干咳症状：□是□否（3）14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是□否（4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：□是□否（5）1个月内是否与发热患者有过密切接触：□是□否（6）1个月内是否到过湖北等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史：□是□否（7）抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地居（村）委会报到：□是□否（8）疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会：□是□否以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。申报人（签字）：医生填写以下内容：（9）体温（℃），体温是否正常：□是□否（10）申报人居住村（社区）是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者：□是□否（11）申报人是否连续14天居住在该村（社区）：□是□否（12）申报人当前健康状况是否适宜出行：□是□否医生（签字）：填报时间：年月日时医疗服务机构名称（盖章）：*本证明仅作为抗击新冠肺炎疫情期间无现症人员出行证明。*本证明所指外出务工人员为填表日前14天在川居住且接受当地社区管理，有跨市（州）以上务工需要的人员。*本证明自填报时间起3日内有效。