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受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及其他特殊作业危害辨识□1.存在有毒气体；□2.有可燃性气体；□3.氧含量不足；□4.动力电未拉断；□5.管道盲板隔断不到位；□6.受限空间清洗、置换不到位；□7.低温受冻或高温烫伤危险；补充识别：分析分析项目有毒有害介质可燃气体氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号主要安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11作业涉及的安全风险及其他控制措施具体见附件：作业安全风险分析和控制措施清单申请单位意见签字：年月日时审批单位意见签字：年月日时完工验收签字：年月日时特殊作业安全风险分析和控制措施工作环节：受限空间作业工作场所：分析人员：分析时间：编制：审核：批准：序号风险分析安全措施选项√1作业人员身体状况不好体质较弱的人员不宜进入2作业人员不清楚现场危险作业前进行安全教育3系统内存在危险品进行置换、冲洗至分析（提前30min）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析4系统未隔绝所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准5存在搅拌等转动设备切断电源，并悬挂警示标志6通风不好打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或富氧空气7高处作业办理高处作业证8需动火时办理动火作业证9监护不力指派专人监护，并坚守岗位；险情重大的作业，应增设监护人员10不佩戴劳动防护用品按规定佩戴安全带、防毒用品等11易燃易爆环境消除易燃易爆环境12使用的设备、工具不安全更换安全的设备和工具13未准备应急用品安排专人准备应急用品14内外人员联络不畅作业时，配备相应的联络信号或对讲机15人员进出通道不畅清理通道，将通道和检修区设围挡16无事故情况下的应急措施17吊拉物品时滑脱吊拉作业时检查相关紧固措施是否到位18交叉作业检修时，尽量停止交叉作业活动19抛掷物品伤人检修时，不允许将检修物品随意乱放，应按5S定置管理要求实施20出现危险品泄漏检修前将设备内的危险品清理干净21作业人员私自卸去安全带、防毒面具或违反安全规程禁止随意解除安全防护用品，现场专人监管，发生一起教育一起处罚一起22作业后罐内或现场有杂物检修前清理到位后二次确认23下水道、污泥含有硫化氢或其他毒物对下水道进行封堵合格后作业补充措施