妇产科课件--产前出血

产前出血南方医院妇产科龚时鹏副教授[e-mail]定义产前出血，一般指妊娠28周后的阴道出血。但广义的概念中也包括了妊娠早中期阴道出血。分类妊娠早中期出血：（1）早期流产（2）输卵管妊娠（3）葡萄胎（4）宫颈病变：炎症、肿瘤、息肉、损伤等（5）外阴、阴道静脉曲张破裂妊娠晚期出血：（1）胎盘早剥（2）前置胎盘（3）子宫破裂（4）帆状胎盘血管前置（5）胎盘边缘血窦破裂(1)胎盘早剥(placentalabruption)定义：妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。特点：起病急，发展快，若处理不及时可危及母儿生命。发病率：国外平均为1-2%，国内为0.46-2.1%。可能与以下因素有关孕妇血管病变：重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变机械性因素：外伤（腹部撞击或挤压）、脐带过短或绕颈等相对过短、羊膜腔穿刺导致胎盘血管破裂出血，外倒转术宫腔压力骤减：双胎分娩、羊水过多破膜子宫静脉压突然升高高危因素：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇血栓形成倾向、子宫肌瘤、胎盘早剥病史病理：底蜕膜出血三类：显性（revealedabruption）隐性（concealedabruption）混合性（mixedbleeding）严重的胎盘早剥可发生凝血功能障碍，导致DIC。类型显性隐性混合性子宫胎盘卒中(utero-placentaapoplexy)胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性。当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈紫兰色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中，又叫库弗莱尔子宫（Couvelaireuterus）。国外将胎盘早剥分为3度：I度：剥离面积小II度：剥离面1/3左右III度：胎盘剥离面超过1/2国内分为：轻型（I度）重型（II度、III度）临床表现轻型：以外出血为主症状阴道流血，量不多，色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛。体征子宫软，宫缩有间隙，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心多正常，腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛，贫血体征不显著。重型：以内出血和混合性出血为主症状突发性持续性剧烈腹痛，可无或少量阴道流血及血性羊水，严重时出现休克征象。体征子宫硬如板状，有压痛，子宫底上升，宫缩呈强直性，宫缩间歇期不能放松，胎位触诊不清，胎心胎动可消失。辅助检查B超检查可发现胎盘后血肿。化验检查了解贫血程度与凝血功能血常规、出凝血时间、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原、3P试验、尿常规等。鉴别诊断轻型与前置胎盘相鉴别轻型胎盘早剥、子宫后壁的胎盘早剥，体征不明显，B超可确诊。重型与先兆子宫破裂相鉴别往往发生于分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现病理缩复环，导尿有肉眼血尿等。并发症DIC和凝血机制障碍出血性休克羊水栓塞急性肾功能衰竭胎儿宫内死亡预防积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎孕妇避免长时间仰卧与外伤外倒转术操作轻柔，不能强行倒转羊水过多与多胎妊娠分娩时避免宫内压骤减羊膜腔穿刺前做胎盘定位，避开胎盘人工破膜时缓慢放出羊水处理原则：一旦确诊，立即终止妊娠！纠正休克了解胎儿宫内情况，是否存活及时终止妊娠阴道分娩剖宫产并发症处理产后出血凝血功能障碍肾功能衰竭(2)前置胎盘（placentaprevia）定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。发病率：国外0.3%-0.9%，国内0.24%-1.57%。病因子宫内膜病变与损伤胎盘异常受精卵滋养层发育迟缓（孕卵植入过迟）分类Completeplacentaprevia完全性前置胎盘（中央性）Partialplacentaprevia部分性前置胎盘Marginalplacentaprevia边缘性前置胎盘完全性部分性边缘性临床表现症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。（原因、量、时间、次数）患者可出现贫血，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧、胎窘，甚至死亡。体征一般情况根据出血多少而定。腹部检查腹软无压痛，子宫大小与妊娠月份相符，胎心音清晰。先露高浮或胎位异常。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。诊断病史据此应首先考虑为前置胎盘体征阴道检查禁止肛门检查及灌肠B超检查产后检查胎盘及胎膜鉴别诊断胎盘早剥脐带帆状附着前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂宫颈病变对母儿影响产时、产后出血植入性胎盘贫血、感染羊水栓塞早产及围生儿死亡率高预防搞好计划生育避免多次刮宫、引产或宫内感染加强孕妇管理及宣教对妊娠期出血及时诊断，正确处理处理原则抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、孕周、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产等综合分析决定处理方案。期待疗法适用于妊娠＜36周、胎儿体重＜2300克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。卧床休息、定时间断吸氧、抑制宫缩、促胎儿肺成熟、适当镇静、纠正贫血、预防感染等。禁性生活和阴道检查，尽量不予干预，以减少出血机会。期待至36周最合适。终止妊娠指征反复多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否；胎龄达36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象或胎监异常者。终止妊娠方式剖宫产目前处理前置胎盘的主要手段（1）作好防止和抢救出血的一切准备（2）术前超声胎盘定位，选择合适切口（3）胎儿娩出后立即应用宫缩剂（4）注意有否胎盘植入阴道分娩仅适用于边缘性者、枕先露、出血少、估计在短时间内可结束分娩者。小结前置胎盘胎盘早剥分类完全性显性剥离部分性隐性剥离边缘性混合性出血临床表现阴道流血无腹痛阴道流血伴腹痛治疗原则制止出血,纠正贫血,预防感染纠正休克,及时终止妊娠病例分析病例129岁孕妇，妊娠32周，3周内阴道少量流血2次。今凌晨骤醒发现阴道流血多于月经量，无腹痛。检查：血压100/80mmHg，脉搏96次/分，宫高30cm，腹围85cm，腹软无压痛，臀先露，未入盆，胎心音清楚，144次/分。病例2初产妇，孕36周，发现血压升高3周，突发持续性剧烈腹痛3小时伴阴道少量出血。体检：贫血貌，血压150/100mmHg，脉搏110次/分，宫高37cm，腹围102cm，子宫不规则收缩，较硬，宫缩间歇不完全放松，有压痛，胎位不清，胎心音听不清。复习思考题产前出血的常见原因有哪些？胎盘早剥的定义及病因？名词解释：子宫胎盘卒中胎盘早剥如何分度？胎盘早剥患者阴道分娩及剖宫产的指征？前置胎盘的定义与分类？前置胎盘须与哪些疾病鉴别？如何鉴别？前置胎盘终止妊娠指征有哪些？