蝴蝶结风险分析

工艺危害分析–蝴蝶结分析法企业安全及风险管理部2015年12月22日常见工艺危害分析方法•风险评估(风险矩阵)法•蝴蝶结分析法•HAZOP危害与可操作性分析•FMEA故障模型与影响分析•LOPA/SIL防护层分析法/安全等级评价•QRA量化风险评估法定义危害(危险源)•可能导致人员伤害或疾病、企业财产损失、环境破坏或这些情况组合的根源/状态/物质。重型工具吊重设备车辆高空作业机械转动部份化学品可燃碳氢化合物定义风险•因危害能导致人员死亡，受伤或造成其它形式如财产声誉损失的可能性。•风险等级是与突发事件的发生概率和其后果严重性有着密切的联系。风险管理•以系统化的原则•利用标准化管理手段、步骤等方法•对各种风险的识别和衡量•有效地控制风险或避免危险的发生以减少损失风险=发生机率x后果严重性定义风险评估•确定风险优先次序管理的过程，它是通过与预定的风险矩阵、目标风险水平或其它标准作出评估及比较。风险控制•风险管理其中的一部分，其中涉及执行标准、程序和技术改变以消除或缩小不利风险。剩余风险•当所有被接受的减低风险方案完成后的风险。风险管理－注意事项•风险矩阵为定性／半定量方法•让集团和项目公司管理层了解基本风险状况•风险等级可作权衡风险处理相对的优先次序•为是否需要作进一步风险分析／定量评估方法提供基础考虑条件•风险评估过程－侧重于把精力投放在了解生产过程的风险和对风险的控制•项目公司必需确保各项风险控制措施（即关键安全措施）有效落实BP-美国得克萨斯厂爆炸事故•日期:2005年3月23日•位于美国得克萨斯•1600工作人员(包括承包商)•处理能力:460,000原油/天•(约美国3%的气油供应)•事故造成:15人死亡•事故报告指出:–安全第一理解有误(重视个人安全,但忽略了工艺安全的重要性)–未能有效对风险进行辨识和分析蝴蝶结分析法左:预防右:缓解危害/危险源失效事件威胁威胁威胁后果后果后果失效因素屏障屏障失效因素危害/危险源失效事件危害/危险源带压管道危害/危险源威胁管道腐蚀管道可燃气体泄漏可燃气体失效事件：典型失效事件•典型例子:–…泄漏如:危化品,燃气,液化天然气,氯气–…失控如:超压,负压,超温,低温,高空下堕,停电–暴露于…如:幅射,石绵,粉尘,有毒气体威胁1威胁:可能导致失效事件出现的因素或原因例子:??????????失效事件后果1后果:由于失效事件所可能造成的不良后果例子:???????????危害/危险源危害/危险源例子:LCBM储罐失效事件例子:????????蝴蝶结模型的基本模块威胁1失效事件后果1危害/危险源危害/危险源例子:LCBM储罐蝴蝶结模型的基本模块屏障(左):预防该威胁发展成失效事件屏障(右):缓解失效事件引起这不良后果寻找威胁(原因)的标准–初始原因（直接原因）1.分析威胁(原因)时，一般只分析到初始原因（设备失效、人员因素、环境因素），必要时再深入一步到基本原因•操作失误•设计错误•设备仪表故障•环境影响•公用工程不足•界区外来料偏离•原料错误辨识“威胁”的参考方向实操练习(討論15分鐘+1組員代表分享)•题目(1)LNG储存(泄漏)的威胁与后果•题目(2)CNG压缩机(超温超压/泄漏)的威胁与后果•题目(3)LNG/CNG加气岛(泄漏)的威胁与后果气化炉爆炸十大威胁1.煤浆循环阀门XV0701打开2.煤浆泵进口阀门关闭或出口导淋打开3.煤浆进水4.煤浆切断阀XV0702关闭5.煤浆管线磨损泄露6.氧气流量调节阀门XV0707全打开7.氧气总管超压8.气化炉炉砖脱落9.工艺烧嘴烧穿10.开停车时未置换合格1、槽车超压2、槽车超装3、装卸臂连接法兰泄漏4、充装过程中，槽车溜车或误动5、外部撞击6、雷击1、火灾2、人员冻伤失效事件：LCBM充装系统泄漏后果威胁LCBM储罐泄漏八大威胁&潜在后果1、罐体超压2、罐体负压3、满液位溢流4、管道及阀门、阀体或法兰泄漏5、罐体罐底腐蚀6、外部撞击7、雷击8、地震1、火灾(爆炸)2、冻伤（窒息）屏障(左):预防该威胁碳氢物(带压)危害/危险源泄漏威胁超压屏障高压报警及操作员控制自动高压切断超压安全放散屏障屏障屏障?例子:设计方面,如:温度报警、液位报警、自动控制、自动停车等操作方面,如:人工控制在工艺参数里,、对报警的响响行动等工艺安全管理制度(如,变更管理制度,许可证制度),本身并不是预防该威胁的屏障,这些都是“关键安全管理措施”。执行该等制度,是屏障失效因素的屏障(即防止屏障本身的失效)屏障(右):缓解失效事件后果例子:设计方面,如:泄漏报警、围堰、控制火源等操作方面,如:人工启动消防设施、启动应变小组等工艺安全管理制度(如,应急管理),本身并不是预防该威胁的屏障,这些都是“关键安全管理措施”。执行该等制度,是屏障失效因素的屏障(即防止屏障本身的失效)后果火灾/爆炸?GASDETECTION,ALARM&OPERATORRESPONSE泄漏屏障泄漏报警及操作员控制GASDETECTION,ALARM&OPERATORRESPONSE屏障围堰/集液池GASDETECTION,ALARM&OPERATORRESPONSE屏障消防水喷淋GASDETECTION,ALARM&OPERATORRESPONSE屏障控制火源(防爆设备)屏障安全屏障/措施安全屏障/措施即现有保护措施，是针对特定的事故剧情，已经存在的可能切断事故剧情向后传播的工程措施或管理措施。屏障:被动性vs主动性主动性屏障:•必须存在•必须保持完整•必须足够强•在适当时间内作出控制•(即何时动作/?什么时间内完成?)例子•压力释放装置•安全阀•放散•控制/隔离阀•停车装置•操作员•消防系统•应变抢险小组被动性屏障:•必须存在•必须保持完整•必须足够强例子•间距•围栏/墙•围堰•坡度•集液池•防爆设备•防腐漆一个有效的主动性屏障,应包括包三个部份:侦测逻辑工作纯人工手动:点检发现泄漏操作员判断手动关阀人机混合:点检发现泄漏操作员判断远程控制关阀高温报警操作员判断人工启动冷却纯机械自动:超压报警预设系统逻辑自动启动泄压装置机械连续操作:连续通风,阴极保护(防腐)何为有效的主动性屏障?安全阀高压报警失去控制泄漏报警应变小组超压爆炸何为一个完整屏障?威胁1屏障屏障屏障操作员反应失去控制屏障屏障屏障屏障后果喷淋系统操作员反应设了屏障，事故是否一定不会发生?(屏障)失效因素例子:异常运作和环境条件,如极端天气、停电、蒸汽停止供应、仪表风受干扰等屏障被改变或(临时)停用失效因素不能过于概念性,如“保养不良”、“人为失误”和“不良安全文化”等失效因素:造成各个屏障失效的因素失效因素失效因素临时停用(正在维修)压力设定被变更泄漏威胁超压屏障高压报警及操作员控制自动高压切断超压安全放散屏障屏障屏障?失效因素失效因素极端大雨影响泄漏探头围堰破损后果火灾/爆炸?GASDETECTION,ALARM&OPERATORRESPONSE泄漏屏障泄漏报警及操作员控制GASDETECTION,ALARM&OPERATORRESPONSE屏障围堰/集液池GASDETECTION,ALARM&OPERATORRESPONSE屏障消防水喷淋GASDETECTION,ALARM&OPERATORRESPONSE屏障控制火源(防爆设备)屏障失效因素失效因素失效因素失效因素的控制措施变更管理失效因素的控制措施停用安全装置的程序/操作规程临时停用(正在维修)压力设定被变更泄漏威胁超压屏障高压报警及操作员控制自动高压切断超压安全放散屏障屏障屏障?失效因素失效因素关键安全制度关键安全工作:工作1、工作2、工作3、工作4……蝴蝶结分析法与工艺安全管理相联接左:预防右:缓解危害/危险源失效事件威胁威胁威胁后果后果后果失效因素屏障屏障失效因素关键安全设备:设备1、设备2、设备3、设备4……关键安全制度:制度1、制度2、制度3、制度4……如:安全阀如:变更管理如:手动操作/控制重点管理/监控实操练习(討論30分鐘+1組員代表分享)•题目(1)LNG储存(泄漏)的Bowtie分析•题目(2)CNG压缩机(超温超压/泄漏)的Bowtie分析•题目(3)LNG/CNG加气岛(泄漏)的Bowtie分析谢谢!