常见心律失常及其处理2

常见心律失常及其处理(二)袁峰心脏的传导系统心脏激动的正常传导顺序及心电图表现窄QRS心动过速的鉴别诊断窦性心动过速房性心动过速房室折返性心动过速房室结折返性心动过速心房扑动窦性心动过速频率101－180次/分逐渐加快，逐渐减慢符合窦性心律标准常发生在高热、贫血、甲亢感染、呼衰、心衰、缺氧洋地黄、心律平、异搏定不能终止按压颈动脉窦使频率减慢，但不终止房性心动过速P波形态和窦性p波有差异p波在QRS波前II、III、aVFp波直立来自心房下部II、III、aVFp波倒置P’－R间期正常或延长，甚至2：1、3：1或文氏传导多形性或紊乱性房性心动过速P’波形态各异P’－P’不规则P’－R间期和R－R间期各异P’波之间有基线存在房室结折返性心动过速慢快型95％快慢型5％慢慢型房室结折返型心动过速约占室上性心动过速的40%AVNRT发病率随年龄增长而逐渐增加并成为青年人室上速的主要类型AVNRT仅占所有儿童室上速的13-16%AVNRT的临床特点AVNRT的发病机制AVNRT（SLOW－FAST〕SVT发作时II、III、aVF假s波，V1假r’波P’波融合在QAS里，R－P’70ms常由房早诱发，P’-R较长SVT发作时呈H－A－V激动顺序AVNRT（FAST－SLOW〕SVT发作时，P’波在QAS前，R－P’P’-R常为无修止发作SVT发作时呈H－V－A激动顺序频率多在120－150次/分房室折返型心动过速顺向型逆向型室上性心动过速阵发性室上性心动过速,简称室上速，广义的室上速包括房颤，房扑，房速等一大类心动过速，临床上通常所说的室上速主要指房室结折返及旁路折返引起的室上速。大多数室上速患者不伴有器质性心脏病，临床常见类型为房室结双径路AVNRT，房室旁路（包括显性及隐匿性预激）AVRT折返引起的室上性心动过速，约占所有室上速的90%。预激综合征（ＷＰＷ综合征）预激综合征（ＷＰＷ综合征）心电图显示P-R间期缩短，QRS波起始部有δ波AVRT的临床特点此类心律失常约占室上速的50-60%，大约20-30%预激综合征患者可能合并有心房纤颤。WPW综合征的人群发病率为0.1-3‰，男性患者约占总发病人数的60-70%AVRT的发病机制多数AVRT旁路仅能逆传少数情况下旁路前传，形成宽ＱＲＳ心动过速预激合并房颤患者心电图显示B型预激综合征心电图示预激伴房颤房颤演变为室颤房室折返型心动过速顺向型经房室结前传，旁道逆传SVT发作时，QRS时间正常SVT发作时，R－P’70msR－P’P’－RII、III、aVF向下尖锐T波，V1向上尖锐T波房室折返型心动过速顺向型经房室结慢径和快径交替前传SVT发作图形表现为P’－R长短交替•发作性心慌，呈突发突止，脉律快而规整•咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按压眼球可使其终止•发作时血流动力学稳定，但发作时间过长可有头晕，胸闷，低血压•症状的轻重取决于心室率的快慢以及持续时间的长短，也与心脏原发病的严重程度有关。室上速的临床表现室上速的非药物转复刺激迷走神经Valsva动作刺激咽部按压眼球按压颈动脉窦室上速的药物转复常用药物异搏定西地兰心律平胺碘酮•异搏定5mg+5%葡萄糖10-20ml中缓慢静脉注射，心动过速终止即停止用药。如无效10分钟后重复上述剂量。预激合并房颤时禁用该药。•乙胺碘呋酮（可达龙）150mg+5%葡萄糖20ml在10分钟内注射完。•心律平70mg稀释于5%葡萄糖40ml中缓慢静脉注射。•西地兰0.4mg+5%葡萄糖20ml在10分钟内推完。预激合并房颤时禁用该药。药物的用法及用量EnergyLesion(Scar)3室上速的射频消融治疗射频消融造成深约1-2mm的凝固性坏死心房扑动的发病机制AF的心电图特征各导联P波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速连续性锯齿样扑动波（F波），频率250-350次/分。心房纤颤的发病机制Af的心电图特征各导联P波消失，代之以形态振幅间距完全不一致的房颤波（f波），频率达350-600次/分，心室率绝对不齐。房扑与房颤的临床表现•房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。房扑时多为快而规则的心室率。如果传导比例不恒定，也有心律不齐•患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时明显。当心室率较快时，在一些严重心脏病如扩张性心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发急性左心衰及肺水肿。•当预激综合征合并房扑房颤时，由于心室率过快，可出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死。•房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引起动脉系统栓塞。房扑与房颤的基础病因风心病心肌病甲亢肺心病心力衰竭特发性房扑与房颤房扑与房颤的治疗房扑与房颤直流电转复预防血栓药物转复控制心室率控制心室率西地兰异搏定倍他乐克胺碘酮药物转复心律平胺碘酮奎尼丁索他洛尔直流电转复适应征房颤6月药物治疗无效甲亢控制后4-6W预激伴房颤诱发心衰心绞痛禁忌征心房内有血栓房颤1年合并病窦心房显著扩大合并心力衰竭直流电转复复律前准备纠正酸中毒纠正低血钾口服洋地黄取出口腔内异物华法令抗凝直流电转复放电能量的选择房扑：50-100焦耳房颤：100-150焦耳电极板上均匀涂上导电糊或以生理盐水纱布包裹，分别放在心尖部和右胸骨第二肋间，并贴紧胸壁。安装永久起搏器者，电极应避免与起搏器太近，禁止放在起搏器上电除颤应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致室颤（下图）房颤的抗凝治疗房颤48小时需给予抗凝治疗年龄大于65岁，高血压，女性，糖尿病，左心衰，风心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，是房颤发生脑中风的重要危险因素，需采用华法令抗凝,要求INR（国际标准化比值）达到2.0-3.0年龄小于65岁,无上述危险因素,可采用阿司匹林房早时的心电图特征提前出现的异位P波，早搏后代偿间歇不完全。P-R≧0.12s房速与房扑的心电图鉴别ATAF房速与房扑的鉴别点在于房速时P波之间的等电位线仍存在,房扑等电位线消失肺心病风心病房早房速甲亢高血压特发性心力衰竭房性心律失常的基础病因房早及房速的临床表现病人有心悸，心跳停顿感，听诊可闻及提前出现的早搏，常有第一心音增强，并可闻及其后的代偿间歇。房速时可有胸闷，憋气，伴有冠心病及心衰的患者可出现心绞痛及心衰症状加重。房室传导比例有变化时，听诊心律不恒定。房早及房速的治疗不伴器质性心脏病或临床症状不明显时可不予治疗有器质性心脏病时应积极治疗原发病频发房早症状明显，或出现频繁发作的房速，房早诱发的房扑房颤时可给予口服胺碘酮，索他洛尔，心律平等药物，心功能较差及心脏扩大患者尽量避免使用I类抗心律失常药物，利多卡因无效部分房早诱发房颤的患者，可通过射频消融治愈室性心律失常及其处理室性心律失常的分类（1）恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，持续性室速或室颤。（2）潜在性的恶性室性心律失常：指伴有器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。（3）良性室性心律失常：指无器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。室性早搏的心电图特征提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无相关的P波，ST-T呈继发性改变，其后有完全的代偿间歇。RONT室早室早发生于前一QRS-T波群的T波的波峰或附近，此时正处于心室的易损期，易诱发室速，室颤室性心律失常室性心律失常的发生机制自律性增高折返激动触发活动室性早搏的临床表现症状：患者可有心悸，咽部胀满感等不适。如伴有冠心病或左心功能不全，频发的室早有可能引起心绞痛或加重心衰。体征：心脏听诊发现节律不齐，早搏时第一心音明显增强，脉搏减弱，其后有代偿间歇，患者自觉有漏跳现象。室性早搏的治疗原则良性室早无症状有症状观察抗心律失常药物潜在恶性室早积极治疗原发病抗心律失常药物针对室早的抗心律失常药物无基础心脏病患者可采用心律平,慢心律,胺碘酮,乙吗噻嗪对心肌梗塞后或扩张性心肌病导致的心功能不全所伴发的室早宜给予小剂量β受体阻滞剂或Ⅲ类抗心律失常药如胺碘酮，不宜选用Ⅰ类抗心律失常药应紧急处理的室早该类室早有可能演变为室速，室颤等致命性心律失常急性冠脉综合征时出现的室早，尤其是频发，多源，短联律间期，成对成串的早搏心肺复苏后出现的室早，正处于室速频繁发作期的室早，处于心功能急剧恶化时的室早。心动过缓，抗心律失常药物，低血钾导致QT延长时出现的室早。应首先改善心肌缺血，纠正心衰等原发因素，在此基础上可恰当的使用抗心律失常药物。静脉注射利多卡因为首选也可静脉注射胺碘酮。室性心动过速自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在100次/分以上室速的基础病因急性心梗缺血性心肌病室速扩张性心肌病长QT综合征Brugada综合征先天右室发育不良心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路室速的临床表现患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力。严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕厥，频率极快的室速可发生Adams-stroke综合征（阿-斯综合征）室速时症状及血流动力学改变取决于室速时心室率的快慢，发作持续时间，基础心脏病情况尖端扭转性室速(TDP)QRS波形态振幅不断改变，约3-5次心搏扭转其波峰方向。该型室速常发生于长Q-T综合征,有先天性和获得性,后者见于服用奎尼丁或胺碘酮所致QT延长尖端扭转性室速图中C为窦性夺获，F为融合波室速伴窦性夺获及融合波Brugada综合征V1V1心电图表现为右束支阻滞及V1～3导联的ST段上抬室速的治疗室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为利多卡因，首次注射剂量为1mg/kg,静脉维持量为2-4mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可达龙）150mg+生理盐水20ml静脉注射。如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同步直流电转复。获得性长QT导致间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速给予静脉点滴异丙肾上腺速（1mg+500ml生理盐水）或给予安装临时起搏器，快速起搏。伴血流动力学异常或晕厥者应首选电转复。对于特发性室速可通过射频消融治愈。有高猝死危险的室速患者可安装ICD(埋藏式转复除颤器)室速的监护要点应立即给予心电图及血压监测，迅速建立静脉通道。注意患者生命体征及血流动力学是否稳定，将除颤器，利多卡因，胺碘酮，气管插管等急救设备在床旁备好。仔细观察患者有无头晕，意识淡漠，意识丧失或抽搐等阿斯综合征表现静脉注射利多卡因，胺碘酮时密切注意心电监护上心率的显示，因利多卡因可引起低血压，窦房，房室传导阻滞，中枢性抑制，因此要注意患者神志，呼吸，血压的变化。如室速终止应立即停止注射如药物治疗无效且患者迅速出现血流动力学恶化，应立即给与直流电转复缓慢性心律失常及其处理病态窦房结综合征（SSS）病态窦房结综合征(sicksinussyndrome)简称病窦，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现，以缓慢心律失常为主要表现，部分伴有快速房性心律失常称为慢-快综合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）病窦的心电图特征严重及持续的窦性心动过缓，且对阿托品，异丙肾上腺素反应较差窦性停搏和或窦房阻滞在未用药物情况下，房颤伴缓慢心室率，在房颤发作前及发作后均有窦性心动过缓，窦性停搏或窦房阻滞房室交界区逸搏心律心动过缓-心动过速综合征24小时动态心电图检查显示最快窦性心率小于90次/分，并可伴有上述心律失常窦房阻滞窦性停搏及交界性逸搏停搏逸搏慢快综合征病窦的发病原因退行性变淀粉样变性病窦甲减心肌病变窦房结动脉闭塞脂肪浸润病窦的诊断试验诊断方法阿托品试验异丙肾上腺素试验固有频率测定窦房结恢复时间窦房结传导时间病窦的处理口服提升心率的药物，常用药为舒氟美（茶碱缓释片），或阿托品，654-2等纠正引起窦房结功能低下的原因，如电解质紊乱，甲状腺功能减低，禁用抑制窦房结功能的药物。如出现心动过缓伴有头晕，血压下降时，应立即给予静脉注射阿托品0.5-1mg，或异丙肾上腺素1mg加入500ml生理盐水中静脉点滴以提高患者心率，并在床旁备好临时起搏电极，如药物治疗效果欠佳，应及时安装临时起搏器。病窦安装起搏器的指征①有晕厥或阿-斯综合征发生②有明显头晕气短乏力，