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骨伤科九种疾病中医临床路径张喜锐2015.4国家中医药管理局通知国家中医药管理局办公室关于印发骨伤科９个病种中医临床路径的通知国中医药办医政发〔２０１０〕５０号各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制五项重点改革2010年工作安排》中的有关要求，提高中医临床疗效，规范中医诊疗行为，我局研究制定了项痹病（颈椎病）等骨伤科9个病种的中医临床路径。现印发给你们，请中医医疗机构开展骨伤科疾病临床诊疗工作时参照执行。二○一○年十月二十九日目录项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径…1单纯性胸腰椎骨折中医临床路径……………2附骨疽（慢性骨髓炎）中医临床路径…………3骨蚀（股骨头坏死）中医临床路径……………4骨蚀（儿童股骨头坏死）中医临床路径………5桡骨远端骨折中医临床路径……………………6膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径…7锁骨骨折中医临床路径…………………………8踇外翻中医临床路径……………………………9项痹病中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为颈椎病（神经根型）的患者。一、项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为项痹病（TCD编码：BGS000）西医诊断：第一诊断为颈椎病（神经根型）（ICD-10编码:M47.221+G55.2*）项痹病中医临床路径（二）诊断依据1．疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。(1)具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。(2)椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。(3)影像学所见与临床表现基本相符合。项痹病中医临床路径2．疾病分期：（1）急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。（2）缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢麻木疼痛，可以忍受。（3）康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍在，受凉或劳累后症状加重。项痹病中医临床路径3．证候诊断（1）风寒痹阻证：颈、肩、上肢串通麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。（2）血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。（3）痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌质红，苔厚腻，脉弦滑（4）肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。（5）气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。项痹病中医临床路径（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病诊疗方案”。1．诊断明确，第一诊断为项痹病（神经根型颈椎病）。2．患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤21天。（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合项痹病（神经根型颈椎病）（TCD编码:BGS000、ICD-10编码:M47.221+G55.2*）的患者。2．门诊治疗疗效不佳者。3．患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。项痹病中医临床路径（五）进入路径标准4．有以下情况者不能进入本路径：（1）有手术指征者（2）合并发育性椎管狭窄者（椎管比值＝椎管矢状径/椎体矢状径＜0.75）（3）治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者（4）曾经接受颈椎手术治疗或颈椎畸形者（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。项痹病中医临床路径（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）颈椎张口位、正侧位、功能位、双斜位X线片（2）血常规、尿常规、便常规（3）肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、血沉（4）心电图（5）胸部透视或胸部X线片项痹病中医临床路径（七）入院检查项目2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肌电图、颈椎CT或MRI、血脂、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白等。项痹病中医临床路径（八）治疗方法1．手法（1）松解类手法；（2）整复类手法2．针灸疗法3．牵引疗法4．其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。项痹病中医临床路径5．辨证选择口服中药汤剂（1）风寒痹阻证：祛风散寒，祛湿通络。羌活胜湿汤加减。（2）血瘀气滞证：行气活血，通络止痛。桃红四物汤加减。（3）痰湿阻络证：祛湿化痰，通络止痛。半夏白术天麻汤加减。（4）肝肾不足证：补益肝肾，通络止痛。肾气丸加减。（5）气血亏虚证：益气温经，和血通痹。黄芪桂枝五物汤加减。项痹病中医临床路径6．物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法。磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等治疗7．运动疗法：颈椎功能训练；现代康复训练。8．其他疗法（手术）：髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术。9．根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。项痹病中医临床路径项痹病中医临床路径附：预防与护理（一）临证护理1、风寒痹阻型：（1）起居应注意保暖，避免空调温度过低，加强局部保暖，避免在阴冷潮湿环境中运动及生活，运动要适量，避免过度疲劳。（2）用手掌搓热后放于颈部及大椎穴，用艾条灸大椎、风池、足三里穴各15min，2次/d。项痹病中医临床路径附：预防与护理（一）临证护理2、气血亏虚型：（1）嘱患者卧床休息，不宜劳累，注意保暖。起居动作要缓慢，避免头部体位迅速改变，观察记录眩晕发作时间、程度、性质及血压脉象变化。（2）可用食、中指指腹点按鸠尾，中脘，脐周1cm阿是穴，各3min。顺时针提捏推揉脐3cm，持续3min。拇指指腹自上而下按压脊柱棘突及脾俞、胃俞各3min。用艾条灸中脘、气海、足三里穴各15min，2次/d。项痹病中医临床路径附：预防与护理（一）临证护理3、痰湿阻络型：（1）保持乐观情绪，注意寒温调适，以避免过度精神和冷热刺激。培养规律日常生活习惯，防起居劳累。（2）可用手掌搓热后进行下腹部环形按摩，或针刺内关、丰隆、解溪等穴。项痹病中医临床路径附：预防与护理（一）临证护理4、肝肾不足型：（1）居住环境应安静，避免噪声。按时睡觉，入睡困难者可睡前热水泡脚及饮热牛奶1杯，也可给予按摩双足涌泉穴3～5min。（2）针刺肾俞、肝俞、三阴交等穴。或用艾条灸中脘、关元、足三里穴各15min，2次/d。项痹病中医临床路径附：预防与护理（二）饮食护理：1、风寒痹阻型：饮食宜偏温性，忌生冷。2、气血亏虚型：加强饮食调护，以健脾胃、补益气血为主，如猪肝、瘦肉、当归、阿胶、熟地等，但避免饮食过量，忌生冷食物。3、痰湿阻络型：节制饮食，宜健脾清热利湿之品，如山药莲子粥、荷叶粥、冬瓜、玉米等以升清降浊，多食瓜果蔬菜，保持大便通畅。忌食肥甘厚腻、生冷荤腥等刺激之品。项痹病中医临床路径附：预防与护理（二）饮食护理：4、肝肾不足型：饮食宜富有营养，滋补肝肾食品，如甲鱼、猪肾、核桃肉、莲子、芝麻、木耳等。忌辛辣、煎炸食品。（三）用药期间忌生冷及寒凉食物，同时外避风寒，以免加重病情。项痹病中医临床路径附：预防与护理（四）并发症护理1、肌肉萎缩：进行颈肌的收缩锻炼，逐渐增加活动量及范围。2、神经根粘连：帮助病人做上肢抬高训练。项痹病中医临床路径附：预防与护理（五）健康指导1、注意纠正日常生活、工作时头颈的不良姿势。2、选择正确的睡眠体位和适当的枕头，睡眠时以保持颈胸腰部自然屈度，髋膝部略屈曲为佳。枕头宜选择中间低两边高透气性好，长度超过肩宽10-16cm,高度以头颈部压下后一拳头高为宜。3、行走或劳动时注意避免颈部外伤。4、加强功能锻炼长期伏案工作者应定期远视，缓解颈部肌肉的慢性劳损，在工作或工间之余，应坚持功能锻炼使肌肉有力保持颈椎的稳定性（九）出院标准1．颈项部及上肢疼痛症状消失或明显好转。2．日常生活能力基本恢复。3．没有需要住院治疗的并发症。项痹病中医临床路径项痹病中医临床路径（十）有无变异及原因分析1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2．合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。4．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。项痹病中医临床路径项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径住院表单一单纯性胸腰椎骨折中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为腰椎骨折、胸椎骨折的患者一、单纯性胸腰椎骨折中医临床路径标准住院流（一）适用对象1．中医诊断：第一诊断为单纯性胸腰椎骨折（TCD编码为：BGG000）。2．西医诊断：第一诊断为单纯性胸腰椎骨折（ICD-10编码为：S32·001腰椎骨折；S22·001胸椎骨折）。单纯性胸腰椎骨折中医临床路径（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第二版（董福慧、朱云龙主编，人民卫生出版社，1991年）。1）有明显外伤史。2）腰背部疼痛、肿胀、活动受限,压痛、后凸畸形。3）X线片显示：椎体呈楔形改变。4）双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍单纯性胸腰椎骨折中医临床路径（2）西医诊断标准：参照《外科学》第五版（吴在德主编，人民卫生出版社，1984年）和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（孙传兴主编，人民军医出版社，1987年）。1）有明显外伤史。2）局部疼痛、肿胀，站立及翻身困难，可出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。3）X线片显示：椎体呈楔形改变。4）双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍。单纯性胸腰椎骨折中医临床路径（二）病期诊断2.疾病分期（1）早期：伤后2周内（2）中期：伤后2周～4周（3）后期：伤后4周以上单纯性胸腰椎骨折中医临床路径3.证候诊断损伤早期：瘀血停积、血瘀气滞、肿痛并见，多见局部肿胀、疼痛剧烈,胃纳不佳,大便秘结，舌淡红苔薄白，脉弦紧。损伤中期：营血不调证。筋骨虽续而未坚，肿痛虽消而未尽,局部疼痛程度已有减轻,但活动仍受限，舌暗红,苔薄白，脉弦缓。损伤后期：气血两虚证。气血不足，筋骨不坚，可见腰部酸软、四肢无力、活动后腰部仍隐隐作痛，舌淡苔白，脉虚细单纯性胸腰椎骨折中医临床路径（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组单纯性胸腰椎骨折诊疗方案”。1.诊断明确，第一诊断为单纯性胸腰椎骨折。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤35天单纯性胸腰椎骨折中医临床路径（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合单纯性胸腰椎骨折诊断标准的新鲜骨折患者。2．X线片显示椎体压缩小于30%。3.单纯压缩骨折及爆裂型骨折骨块后移位不超过椎管1/3。4．除外病理性骨折。5．当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。单纯性胸腰椎骨折中医临床路径（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规（2）肝功能、肾功能（3）凝血功能（4）心电图（5）胸部透视或胸部X线片（6）脊柱X线片（7）CT检查2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血型、胸腰椎MRI等。单纯性胸腰椎骨折中医临床路径（八）治疗方法1.早期（1）腰背部垫气囊托板和腰背肌功能锻炼。病人入院后卧硬板床，腰背部垫气囊托板，逐渐向气囊内充气，气囊的弧顶部位于受伤的胸腰椎背侧，气囊弧顶高度由初始10cm，在病人适应的情况下逐渐向内加压充气，24小时后达到最大加压程度，气囊弧顶高度可达15cm。同时采用持续骨盆牵引，牵引重量为10～15千克，一般在24～48小时内腰背痛可逐缓解。单纯性胸腰椎骨折中医临床路径（八）治疗方法1.早期同时进行腰背肌功能锻炼。（五点式功能锻炼，患者用头部、双肘及双足作为承重点，用力使腰背部呈弓形挺起。一般在伤后一周内达到此练功