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类风湿性关节炎中医治疗1类风湿性关节炎类风湿性关节炎（RA），是一种以关节和关节周围组织为主的全身性自身免疫性疾病。以对称性侵犯手、足、腕等小关节为主，呈慢性过程，发作与缓解交替，晚期关节变形，功能障碍，致残率高。23其关节症状特点为关节腔滑膜发生炎症、渗液、细胞增殖、血管翳（肉芽肿）形成，软骨及骨组织破坏，最后关节强直，关节功能丧失。类风湿性关节炎45类风湿性关节炎常表现为全身多系统受损，可累及肺脏、肾脏、心脏、血液系统损害，以及眼部疾患（如巩膜炎、虹膜炎），还可并发血管炎以及末梢神经损害等等。6其关节症状特点为关节腔滑膜发生炎症、渗液、细胞增殖、血管翳（肉芽肿）形成，软骨及骨组织破坏，最后关节强直，关节功能丧失。类风湿性关节炎7RA的发病原因至今尚未完全明确，目前认为主要与遗传及感染因素有关。患病率约0.3%。女性发病多于男性，约为3.5：1。任何年龄均可发病，但以30岁以上多见。起病形式多样，可缓可急，可单关节也可多关节，可只有关节症状，也可同时有关节外症状。类风湿性关节炎8RA主要临床表现1.关节疼痛，以多发性、对称性小关节疼痛为主，掌指、近端指间关节、腕、跖趾关节以及膝、踝、肘、肩关节等；2.肿胀；3.晨僵，至少l小时；4.关节外表现：包括类风湿结节、血液系统、肺、心、肾、眼、类风湿血管炎、神经系统、消化系统损害等等；5.全身症状：可以有发热、乏力、食欲不振、体重减轻等。9RA诊断标准：1987年(ARA)RA的诊断标准l、晨僵至少l小时，持续6周以上。2、3个或3个以上的关节肿胀持续至少6周以上。3、手关节炎6周以上。4、对称性关节炎六周以上。5、类风湿结节。6、类风湿因子阳性。7、放射学改变。具备上述4条或4条以上标准可诊为类风湿性关节炎。10RA鉴别诊断其他关节疼痛伴有RF（＋）患者（如SLE、原发性SS）；骨性关节炎；银屑病关节病；11RA西医治疗原则(一)一般疗法:发热及关节肿痛、全身症状严重者应卧床休息，至症状基本缓解为止。待病情改善两周后应逐渐增加活动，以免过久的卧床导致关节废用。饮食中蛋白质和各种维生素要充足。(二)西药治疗1、非甾体类消炎止痛药(NSAID)又称为一线药物。2、改善病情药物，又称为二线药物，包括金制剂、青霉胺、MTX、羟氯喹、爱若华、柳氮磺胺吡啶、雷公藤多甙片3、糖皮质激素（三）手术治疗12中医对类风湿性关节炎认识痹：痹证：痹病：顽痹：厉节病：尪痹：13中医对类风湿性关节炎认识痹：狭义的“痹”即今之所称“痹证”、“痹病”。痹证：指感受风寒湿热之邪气，阻滞人体经络脏腑，气血运行失于畅通而致肢体关节、肌肉、筋骨等处疼痛，或伴肿胀、酸楚、重着、麻木不仁、屈伸不利，甚至累及脏腑的一类疾患。痹病：14厉节痹病的一种。其病因病机为气血亏虚，卫外不固，风寒湿邪侵及经脉，流注关节所致。症见关节肿痛，游走不定，痛势剧烈，屈伸不利，昼轻夜重。邪郁化热，则关节红肿热痛。15顽痹多由于人体营卫先虚，腠理不密，外邪乘虚侵袭，日久不愈，失治或误治演变而来。症见痹病日久不愈，骨节变形，关节功能障碍，肌肉瘦削，形体衰疲，甚则卧床不起或肢体强直畸形。16尪痹独立的病名。尪：指足跛不能行，胫曲不能伸，身体羸弱的残疾而言。又表示出本病病情深重，缠绵难愈，重者可使劳动力丧失，生活不能自理。17尪痹尪痹：指具有关节变形、肿大、僵化，筋缩肉卷，不能屈伸，骨质受损症状的痹病。尪痹：十分形象的反映了类风湿性关节炎的中晚期临床表现。18病因病机《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹”《素问·评热病论》曰：“风雨寒热，不得虚，不能独伤人”内因正气不足，是本。外因风、寒、湿等邪气侵袭，是标。19《内经》提出三气杂至合而为痹论。气候骤变、冷热交错、居处潮湿、冒雨涉水等因素导致外感风寒湿之邪。受邪有先后，三气有偏盛。1.外感六淫之邪20除风寒湿之外，尚有热邪（包括湿热、火热、毒火之邪）、燥邪等，导致热痹及燥痹。1.外感六淫之邪212.营卫气血失调“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而为痹。”“寒痹之因，营气不足，卫外之阳不固，皮毛空疏，腠理不充，••••••则寒邪袭之，寒痹作矣。”222.营卫气血失调营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，气畅血调，濡养四肢百骸。营卫失和，邪气乘虚而入，气血运行不畅，不通则发为痹证。233.脏腑阴阳内伤先天禀赋不足病后、产后气血不足脏腑阴阳虚损功能低下机体防御能力低下外邪乘虚而入243.脏腑阴阳内伤肺虚：皮腠失密，卫外不固，风寒湿邪入侵；脾虚：肌肉不丰，四肢关节失养，且运化无力，水湿积聚为痰浊，壅滞经络关节；肝虚：筋爪不荣，筋骨不韧，且阴血不足，化生郁热，瘀热阻遏经络关节；肾虚：骨髓失充，骨质不坚。253.脏腑阴阳内伤五脏皆有所合，病久而不去者，内舍其合也。外邪内传，形成脏腑痹则更伤五脏。264.痰浊瘀血内生“痹非三气，患在痰瘀”类风湿性关节炎慢性过程，迁延难愈病邪由表及里病情由轻而重痰浊与瘀血由内而生脏腑功能失调患病既久274.痰浊瘀血内生风寒袭肺，肺失肃降肺气不宣，肺津凝聚成痰寒湿困睥，脾失运化湿聚成痰；痹证日久，伤及肾阳，气化不利水湿上泛，聚而为痰伤及肾阴，虚火灼津变成痰浊肝气郁滞，气郁化火炼津为痰痰284.痰浊瘀血内生久痛必瘀久病入络气血运行不畅血脉凝滞血瘀之证294.痰浊瘀血内生痰瘀互结，则胶着于骨骱，闭阻经络，遂致疼痛加剧，关节肿大、变形，皮下结节，麻木不仁，躯体僵硬等。其证多顽固难已。30正虚是发病的根本原因因正虚而感受风寒湿热等外邪；因正虚无力驱邪外出，使病邪入里，阻滞气血经络；因正虚脏腑功能失调，使痰瘀等有形之邪自内而生，与外邪互结，胶着于关节、骨骱，加重气血经络阻滞。31病机：不通与不荣痹病不通则痛不荣则痛互为因果基本病机32不通与不荣不通则痛：六淫之邪外袭、痰湿瘀浊内生，气血经络闭阻，流注关节肌肉。不荣则痛：气血津液亏虚，不能温煦、荣养四肢关节、肌肉筋骨。33辨症施治(一)急性活动期l.卫阳不固，痹邪阻络证2.邪郁而壅，湿热痹阻证(二)慢性活动期l.痰瘀互结，经脉痹阻证2.肝肾同病，气血两损证3.脾肾阳虚，寒湿阻络证4.寒热错杂证34急性活动期症状:发热、恶风、畏寒、汗出，晨僵明显，周身关节疼痛剧烈，甚则骨骱屈曲不利，遇冷则痛甚，得热则缓。舌淡、苔薄、脉浮紧或沉紧。l.卫阳不固，痹邪阻络证35卫阳不固，痹邪阻络证治法:祛寒除湿，和营通络方药:防己黄芪汤合防风汤加减防己10g防风10g生芪15g白术10g秦艽10g羌活10g独活10g桂枝10g当归10g茯苓10g甘草10g生姜3片大枣10g36急性活动期2.邪郁而壅，湿热痹阻证。症状:恶风、发热，关节红肿热痛，得凉则痛减，关节活动受限，手不能握，足难以履步，骨骱灼热、肿胀、疼痛、重着感，晨僵，口渴或渴不欲饮，溲黄赤，大便不爽或不实。苔腻或黄腻，舌质偏红，脉数。37邪郁而壅，湿热痹阻证治法:清热除湿，宣痹通络方药:宣痹汤合三妙散加减防己10g苡仁30g连翘15g银藤30g苍术15g黄柏10g牛膝20g赤小豆30g滑石30g萆薢20g桂枝10g蛇舌草30g38(二)慢性活动期l.痰瘀互结，经脉痹阻证症状:关节肿痛且变形，活动时痛，屈伸受限，肌肉刺痛，痛处不移，肌肤紫黯，面色发黑，或有皮下结节，或肢体顽麻。舌质暗红或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。39痰瘀互结，经脉痹阻证治法:活血化瘀，祛痰通络方药:身痛逐瘀汤合二陈汤加减当归10g秦艽10g桃仁10g红花10g香附10g桂枝10g山甲10g白芥子10g半夏10g陈皮10g牛膝20g甘草10g生芪20g40(二)慢性活动期2.肝肾同病，气血两损证症状:形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦疼，僵硬活动受限，筋脉拘急，或筋惕肉瞤，常伴腰膝酸软无力、眩晕、心悸、气短。舌淡无华，苔薄，脉细弱。41肝肾同病，气血两损证治法:益肝肾、补气血，通经络方药:十全大补汤合独活寄生汤加减生芪20g独活10g桑寄生30g秦艽10g防风10g细辛6g当归10g白芍20g熟地20g杜仲15g牛膝15g肉桂6g茯苓15g白术10g甘草10g42(二)慢性活动期3.脾肾阳虚，寒湿阻络证症状:关节疼痛肿胀，屈伸受限，怕风怕冷，畏寒喜暖，四肢不温，乏力气短。舌质淡胖，苔白滑，脉沉细。43脾肾阳虚，寒湿阻络证治法：补益脾肾，温经逐寒，活血通络方药:附子加阳和汤加减附片10g麻黄10g肉桂6g熟地20g当归10g生芪20g山甲10g白芥子10g牛膝15g甘草10g防己10g骨碎补10g白芍20g鹿角胶10g44(二)慢性活动期4.寒热错杂证症状:关节疼痛肿胀，屈伸受限，自觉局部灼热，口渴不喜饮，畏风恶寒。舌质淡或红，苔白或黄，脉弦紧或数。45寒热错杂证治法：清热除湿，温经散寒方药:热重于寒，白虎加桂枝汤加减桂枝10g知母30g石膏20g甘草10g防己10g防风10g当归10g白芍20g生芪20g银藤20g山甲10g白芥子10g46寒热错杂证治法：清热除湿，温经散寒方药:寒重于热，桂枝芍药知母汤加减桂枝10g麻黄10g附子10g熟地20g防风10g知母20g白芍20g当归10g甘草10g防己10g山甲10g白芥子10g生芪20g生姜3片47(四)其他疗法l.穴位注射2.针灸、拨罐疗法3.理疗(1)中药离子导入疗法(2)中药药浴、中药熏蒸法(3)超声波、短波、微波疗法(4)激光治疗48中医治疗原则1.扶正祛邪是根本大法2.调和营卫3.顾护脾胃4.痹病后期应培补肝肾5.适时应用虫类药49中医治疗原则：扶正祛邪正虚感邪正气充盛外邪退却痰湿瘀浊等内生之邪自灭驱邪外出气血精津自然充盛扶正根本大法相辅相成祛邪50中医治疗原则：扶正祛邪补气血益脏腑正本之法充而通之祛除外邪利湿蠲饮化痰逐瘀达标之法通而通之扶正祛邪51中医治疗原则：调和营卫营卫失调，外邪容易内侵，调和营卫，祛邪外出。桂枝汤：桂枝、芍药是调和营卫之首选。补肾气：扶正气、调营卫、抗外邪之功。52中医治疗原则：顾护脾胃五脏六腑皆禀气于胃脾为后天之本，气血生化之源脾主肌肉四肢脾主运化水湿，无湿则无痰，无痰则少瘀53中医治疗原则：顾护脾胃脾胃强健则五脏六腑俱旺，气血充盈则筋脉关节得以濡润，四肢肌肉有所禀受也。脾胃功能的强弱与痹病的疗效、转归、预后有密切关系。不论实痹、虚痹、顽痹、尪痹，只要脾胃健旺，则疗效明显，愈后较好。所以顾护脾胃要贯彻治疗始终。54中医治疗原则：后期应培补肝肾痹病后期，邪气多已由肌表、经络深入筋骨，邪盛正衰，病邪乘虚而入。肝主筋、肾主骨，筋骨既赖肝肾精血的充养，又赖肾阳之温煦。肝肾精亏，肾阳虚弱，不能滋养温煦筋骨，使筋挛骨弱而留邪不去，遂致痹病迁延不愈，甚或关节变形。55中医治疗原则：后期应培补肝肾类风湿后期培补肝肾阴充阳旺驱邪外出之力御邪再侵之功增强强筋壮骨56中医治疗原则：适时应用虫类药类风湿性关节炎常呈慢性过程，病程长，正气虚馁，邪气深伏。久病入络，中后期因痰浊瘀血互结，阻闭脉络，停滞于骨骱而致关节肿大、变形、疼痛加剧，皮下结节，肢体僵硬，麻木不仁，其证多顽固难已。57中医治疗原则：适时应用虫类药此时非草木之品可以宣达，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能浊祛凝开，经络气血通畅，伏邪外达驱除。58中医治疗原则：适时应用虫类药清代叶天士云：“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，气血俱伤，化为败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动药使血无凝着，气可宣通。”59中医治疗原则：适时应用虫类药用于治疗类风湿性关节炎的虫类药主要有：全蝎白花蛇蜈蚣土鳖虫蜂房地龙僵蚕穿山甲蚕砂乌梢蛇蕲蛇60全虫5-6g辛平肝经通络止痛，解毒散结，熄风止痉。蜈蚣3-4g咸温肝经通络止痛，通调督脉。山甲6-10g咸微寒肝胃经搜风通络，祛瘀散结，消肿溃痈地龙10g咸寒肝肺经祛风通络，清热镇惊，平喘利尿。水蛭6-10g咸苦干破血逐瘀，通经活络。蜂房6-10g辛平肝胃祛风通络，消肿止痛。乌蛇20-3