气道压力释放通气

气道压力释放通气与自主呼吸北京朝阳医院–北京呼吸病研究所夏金根2006.12.13主要内容•气道压力释放通气的概念•气道压力释放通气参数设置和调节•气道压力释放通气与自主呼吸气道压力释放通气（APRV）的定义•时间触发，压力控制，时间切换型通气模式•患者可在一较高CPAP水平上自由呼吸，气道内压力间断、短暂地释放至另一较低压力水平•通气目标是限制气道峰压，减少气压伤和心血管受损，改善氧合和通气/血流灌注比APRV压力、流速波形图双相气道正压通气（BIPAP）•区别于APRV主要在于低压时间不同•APRV：THTＬ,TＬ＜1.5ｓ•BIPAP：THTＬPAWtTHTLPHPLAPRV原理示意图APRV模式临床应用的理论基础•降低呼吸功耗•增加肺泡通气•降低气道压•改善气体交换•降低呼吸机相关肺损伤的发生？APRV：呼吸功耗低位拐点高位拐点低容积肺损伤高容积肺损伤压力容积0压力－容积曲线APRV：肺泡通气、气道压•通过降低气道压力实现肺泡通气•平均能降低气道峰压大约40%~50%APRV：气体交换APRV：呼吸机相关肺损伤（VALI）•保留正常呼吸反射性调节−肺牵张反射•降低气道峰压−减少气压伤•有利于应力（stress）分布−由于肺容积的增大−减少肺萎陷伤•但现还没有证据证实APRV能降低VALI的发生00.511.52APRV+SBAPRV-SB＊--WriggeH,etal.CritCare,2005,9(6):R780-789.肺非重力依赖区肺重力依赖区肺泡周期性复张容积占总肺容积的比例（%）APRV与自主呼吸•气体分布•气体交换•心血管系统•镇静剂和肌松剂•临床转归APRV与自主呼吸：气体分布气体分布：自主呼吸vs控制通气•自主呼吸：--气体主要分布于靠近膈肌的重力依赖区•控制通气：--气体主要分布于靠近胸骨的非重力依赖区--膈肌向头侧移动，功能残气量减少正常人自主呼吸、麻醉、肌松时膈肌的运动--FroeseAB,etal.Anesthesiology.1974;41:242–255不同区域膈肌移动情况FroeseAB,etal．Anesthesiology.1974;41:242–2550102030405060顶端膈肌中间膈肌底部膈肌自主呼吸控制通气区域性膈肌移动百分比（％）自主呼吸对ARDS患者不同通气类型肺组织的影响WriggeH,etal.Anesthesiology.2003Aug;99(2):376-84控制通气与肺不张、通气血流比A自主呼吸B控制通气TokicsLetal.JApplPhysiol.1996;81:1822–1833ARDS患者肺力学改变特点•肺泡萎陷和功能残气量（FRC）减少•病变的非均一性（non-homogeneous）−重力依赖区重于非重力依赖区难治性低氧血症主要由于重力依赖区分流量增加有关ARDS病理HEARTSP正常肺组织，“婴儿肺”可复张区域萎陷/实变区域自主呼吸对ARDS患者气体分布的影响–WriggeH,etal.Anesthesiology.2003Aug;99(2):376-84肺重力依赖区CT表现自主呼吸对气体分布的影响PutensenC,WriggeH.CriticalCare，2004,8:492-497.自主呼吸对ARDS病变肺呼气末肺容积的影响WriggeH,etal.Anesthesiology.2003Aug;99(2):376-84气体分布差异的原因•膈肌张力不同•跨肺压分布不同--跨肺压决定肺容积的大小Ptp＝Palv－PplAPRV与自主呼吸：气体交换ARDSEqualAirwayPressureLimitsEqualMinuteVentilationlimitsPSVAPRV＋SBAPRV－SBPutensenC,etal.AmJRespirCritCareMed1999,159:1241-1248PSVAPRV－SBAPRV＋SB气体交换变量的比较PutensenC,etal.AmJRespirCritCareMed1999,159:1241-1248氧合指标的比较PutensenC,etal.AmJRespirCritCareMed1999,159:1241-1248VarpulaT,etal.ActaAnasthesiolScand,2003,47:516–524.APRVvsSIMV：气体交换VarpulaT,etal.ActaAnasthesiolScand,2003,47:516–524.APRVvsSIMV：气体交换VarpulaT,etal.ActaAnasthesiolScand,2003,47:516–524.APRV与自主呼吸：气体交换APRV能显著地改善患者通气血流比−分流量减少−死腔量减少−氧合指标改善APRV改善氧合能力优于PSV和SIMV氧合改善需一定的时间（8h）--SydowM,etal.AmJRespirCritCareMed,1994,149:1550-1556.APRV改善氧合原因•APRV模式本身特点•增加气道内平均压•延长高压时间•自主呼吸•改善肺重力依赖区通气•改善通气血流比APRV与自主呼吸：心血管系统自主呼吸和正压通气对心脏的影响自主呼吸对血流动力学影响PutensenC,etal.AmJRespirCritCareMed1999,159:1241-1248KaplanLJ,etal.CritCare,2001,5(4):221-226.APRV与自主呼吸：心血管系统•心输出量增加•右心室舒张末血容量的增加•肺血管阻力的降低•减少血管活性药物的使用改善心功能的原因•自主呼吸•胸内压降低回心血量增加心输出量增加•氧合改善纠正低氧性肺血管收缩心输出量回心血量Starling曲线APRV与自主呼吸：镇静剂、肌松剂镇静剂和肌松剂•优点：−改善人机协调性−降低呼吸功耗•缺点：−抑制患者自主咳嗽、咳痰能力−延长机械通气、撤机及住ICU的时间−增加患者的病死率ArroligaA,etal.Chest,2005,128:496–506.自主呼吸对组织氧供需平衡的影响PutensenC,etal.AmJRespirCritCareMed1999,159:1241-1248有效咳嗽对拔管、病死率的影响KaplanLJ,etal.CritCare,2001,5(4):221-226.PutensenC,etal..AmJRespirCritCareMed,2001,164:43-49.APRV与自主呼吸：临床转归多发性创伤•30位多发性创伤患者，随机分为两组：•APRV组:患者持续保留自主呼吸•PCV组：前72h内抑制自主呼吸行控制通气，然后再保留自主呼吸