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眩晕病例分析重庆市第五人民医院王微珩2017.04.23病例1•女，72岁，主诉：发作性眩晕、头痛3+年。•现病史：3+年前，患者于起卧位（体位诱发）发作眩晕，伴视物旋转，不敢睁眼，伴恶心、呕吐及心悸，伴耳鸣及耳闷（左侧明显），无听力改变。每次发作持续约2-3小时，缓解后持续性头晕3天左右。眩晕发作每年1至2次，共发作5次，发作性质类似；需卧床休息。眩晕发作后可有前额及双侧颞部胀痛，程度为轻中度（服用中成药后头痛可明显缓解），持续时间多约1小时左右，伴畏光、畏声，无肢体麻木及意识丧失。•40+年前，患者因感冒受凉诱发头痛，呈阵发性发作的前额中度胀痛，持续时间约4小时至2天不等，伴畏光及畏声，无先兆及其他伴随症状，日常活动加重，头痛严重时需卧床休息，刮痧及服用止痛药物头痛可缓解，冬春季多发，每年发作频率大约5-7次，绝经后头痛发作次数不变，疼痛程度减轻。•其他疾病史：高血压病史3+年，高血脂病史3+年；否认耳外伤史、耳科手术史及药物史。•家族史：其母及姐姐有头痛病史。（其母30+岁头痛起病，头痛发作时可出现意识丧失，约30分钟左右，伴四肢强直，无抽搐，无舌咬伤及口吐白沫，清醒后仍有头痛，需服用止痛药物，卧床休息1天；50岁后无头痛发作）•查体：生命体征平稳，眼震（-），甩头试验阴性，双耳听力粗查对称性减弱，神经系统查体未见明显。纯音听阈图双耳听力中高频损失前庭功能检查1.变位试验阴性；2.温度试验提示双侧水平半规管功能对称；3.平稳跟踪Ⅲ型，视动性眼震左右不对称；4.其余测试未见异常。头颅MRI轻度脑萎缩，双侧额叶及侧脑室体旁散在缺血灶及白质脱髓鞘改变头颈CTA左侧椎动脉颅内段较右侧纤细诊断：血管源性孤立性眩晕？前庭性偏头痛？前庭型偏头痛诊断标准1.前庭型偏头痛A至少5次中度或重度的前庭症状的发作，持续5分钟至72小时B符合头痛疾病国际分类（ICHD）定义的偏头痛（伴或不伴先兆）现病史或既往史C至少50%的前庭发作伴有至少下列一项偏头痛特征：1）头痛至少具有下列两种特征：单侧，搏动性，中或重度疼痛，日常身体活动时加重2）畏光、畏声3）视觉先兆D不能由另一种前庭疾病或用ICHD诊断解释•讨论：•诊断？•如何进一步明确诊断？•治疗建议？•治疗及随访：•苯磺酸氨氯地平5mgpoqd、美托洛尔12.5mgpoqd、阿托伐他汀钙10mgpoqn、脑心通胶囊3粒potid•1月后患者无眩晕发作，有头昏发作，无其他伴随症状，1月内发作2次，晨起明显，收缩压在155mmHg左右，服用降压药物2小时后头昏缓解，2次发作情况类似。病例2•男，75岁，主诉：头晕伴行走不稳1年余。•诱因：站立及运动时诱发。•主要症状：1+年前患者于站立及运动时自觉头晕伴行走不稳，症状呈持续性，无阵发性加重，无偏侧倾倒感、步态姿势异常，无视物旋转、自身旋转感，无耳蜗症状，无自主神经症状，无畏光、畏声，转颈、翻身、体位变化无加重。•伴随症状：近5年患者偶有饮水呛咳、吞咽困难，表现为吞咽药片困难，但可正常进食，无构音障碍；无头痛症状，无畏光、畏声，无肢体麻木无力及意识丧失。•其他疾病史：高血压20余年，糖尿病10余年，糖尿病周围神经病5年余，血压及血糖控制在正常范围内；10年前因“阵发性室上速”于当地医院行“射频消融术”。否认耳外伤史，耳疾病史及耳毒性药物用药史；否认晕车史。•家族史：否认头痛、眩晕及头晕家族史。•查体：生命体征平稳，神清语晰，双眼晶状体浑浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，眼球各向运动均到位，双眼向左侧注视时可见左向水平眼震，向右侧注视时可见右向水平眼震，固视抑制可疑阳性，甩头试验阴性，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧咽反射对称存在，颈软，四肢肌张力正常，四肢肌力V级，四肢腱反射（+）；共济运动正常，指物试验偏右；双侧深浅感觉对称存在；昂伯氏征阴性；病理征阴性。•辅助检查：•血常规、肝肾功、电解质、凝血象、及大小便常规均未见明显异常。OGTT：空腹血糖4.8mmol/l，餐后30分血糖10.4mmol/l↑，餐后60分血糖13.1mmol/l↑，餐后120分血糖12.7mmol/l↑。•心脏彩超：1.心内结构未见明显异常。2.左室舒张功能减退。3.左室收缩功能测值正常。•颈动脉彩超：左侧颈总动脉斑块形成，斑块处狭窄率：小于50%。•动态血压监测：1.白天平均收缩压增高，夜间平均血压增高。2.全天收缩压负荷值增高，夜间舒张压负荷值稍增高；3.血压昼夜节律异常。•动态心电图监测：1.窦性心律，总心室率85059次，最快心室率90次/分，最慢心室率48次/分，平均心室率63次/分。2.室上性早搏6934次，成对两阵，二联律25阵，室上速8阵，最长2416次（R-P'＞P'-R，R-P'间期大于90ms，提示房室折返性心动过速）。3.R-R长间歇≥1.5s有10次，R-R长间歇≥2.0秒有1次，最长2.039秒。4.P-R长间歇＞0.20秒，一度房室传导阻滞。•颈椎MRI:颈椎退行性变。颈4-5、颈6-7椎间盘突出，颈4-5黄韧带增厚。头颅MRA双侧颈总动脉、颈内动脉及其颅内段、大脑前动脉、中动脉、后动脉及其分支粗细走行正常，未见明显局灶性增粗或变细，未见异常血管团影。双侧椎动脉纤细扭曲。头颅MRI双侧脑室旁、双侧基底节区多发脑梗死。双侧脑室旁白质重度脱髓鞘改变。脑萎缩。RL头颅MRI-T2前庭功能检查1.变位试验阴性；2.温度试验提示右侧水平半规管功能减退；3.其余眼动测试未见异常。VEMP：cVEMP正常，oVEMP-左耳未引出P1、N1波纯音听阈图双耳听力高频损失双侧BAEP双侧颅内段、左侧桥脑段、右侧桥脑下段电活动差耳蜗电图双耳SP/AP面积比在异常范围，左耳SP/AP振幅比异常范围内，右耳SP/AP振幅比在正常范围内诊断：1.多发性腔隙性脑梗死2.原发性高血压2级很高危高血压心脏病3.2型糖尿病糖尿病周围神经病变4.动脉粥样硬化（左侧颈动脉、双下肢动脉）5.颈椎病•讨论：•1.老年男性患者，血管危险因素＞3个，前庭症状为持续性头晕伴不稳，前庭功能提示右侧水平半规管功能减退，固视抑制失败，如何进一步认识“血管源性眩晕”？•2.头颅MRI可见双侧基底节区多发脑梗死，其后脑岛（前庭皮层核心）的梗死灶明显（见图），与前庭丘脑共同组成“丘脑-皮层网络”（中脑被盖以上部分），主要负责自我感知、空间定向、导航；眼震是由中脑被盖以下的脑干、小脑介导的前庭眼反射实现，而丘脑、皮层病灶不会引出眼震，该患者为何出现凝视性眼震？•该文献报道一名51岁的病人因大脑中动脉区域（岛叶、颞上回、颞中回，缘上回、角回和顶下小叶）的梗死导致急性前庭综合征（AVS），前庭症状包括自发性眩晕、眼震及不稳。•通过大量文献回顾认为自发性眼震不仅是出现在幕下及前庭周围性病变，大脑半球梗死也可出现自发性眼震；大多数患者幕上脑卒中出现AVS与顶颞连接密切相关。•治疗•络泰、灯盏细辛改善循环，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，之乐稳定斑块，甲钴胺、维生素B1营养神经，美金刚改善补充神经递质，来得时、那格列奈、阿卡波糖降糖，施慧达、雅施达降压等对症治疗。•出院带药：•阿司匹林100mg口服qd、普罗布考0.25g口服bid•维生素B110mg口服bid、甲钴胺0.5mg口服tid•美金刚10mg口服qd•施慧达2.5mg口服qd、雅施达4mg口服qd•糖适平60mg口服tid、来得时6IU皮下注射qn病例3•女，59岁，主诉：发作性头痛、眩晕40+年，加重2+年。•现病史：40+年前患者稍用脑出现轻度前额胀痛，无其他伴随症状，休息半小时后可缓解；受凉感冒可诱发右侧颞部及后枕部胀痛，持续时间3-4小时，无先兆及伴随症状，按摩或服用感冒药物（具体不详）可缓解，日常活动不受限，冬季多发；30+年前，患者于月经来潮前3-4天出现持续前额胀痛，无伴随症状，疼痛程度为轻中度（偶服用止痛药物），月经来潮后头痛完全缓解，出现左侧或右侧下肢肌肉酸痛，持续2-3天左右。•近40+年患者可因受凉感冒时出现自发性眩晕，自觉自身旋转，偶有视物晃动；每次眩晕发作少于5分钟；发作频率为1次/年；近2+年发作趋于频繁，10次/年；需卧床休息。（眩晕有时可与头痛同时发作）•其他伴随症状：耳鸣（10+年前急性肾炎后出现耳鸣至今）及听力下降（听力时好时坏；近4年出现右耳听力进行性下降）；眩晕发作时加重。•其他疾病史：高血压病史10余年；否认耳外伤史、耳科手术史。•家族史：父亲患“高血压病”，姐姐有头痛、头晕病史。•查体：生命体征平稳，粗测右耳听力下降，甩头试验（－）；神经系统查体未见明显异常。•辅助检查：•血脂、血糖正常；•颈动脉超声及心脏超声未见明显异常；BAEP双侧Ⅱ波及左侧Ⅲ波低平，提示：双侧颅内段及左侧桥脑下段电活动差纯音听阈图双侧感音神经性聋，全频听力损失，右侧明显前庭功能检查1.变位试验示左侧水平半规管嵴帽结石症，行手法复位；2日后再次复位；2周后变位试验（+）。2.冰水试验：双侧水平半规管功能欠对称，右侧较左侧功能减弱。诊断：可能前庭性偏头痛？可能性前庭性偏头痛合并良性阵发性位置性眩晕？可能性偏头痛合并梅尼埃病？前庭型偏头痛诊断标准1.前庭型偏头痛A至少5次中度或重度的前庭症状的发作，持续5分钟至72小时B符合头痛疾病国际分类（ICHD）定义的偏头痛（伴或不伴先兆）现病史或既往史C至少50%的前庭发作伴有至少下列一项偏头痛特征：1）头痛至少具有下列两种特征：单侧，搏动性，中或重度疼痛，日常身体活动时加重2）畏光、畏声3）视觉先兆D不能由另一种前庭疾病或用ICHD诊断解释可能前庭型偏头痛诊断标准2.可能前庭型偏头痛A至少5次中度或重度的前庭症状的发作，持续5分钟至72小时B满足前庭型偏头痛标准B和C之一（偏头痛病史或发作期间的偏头痛特征）C不能由另一种前庭疾病或用ICHD诊断解释MD诊断标准A2次或2次以上自发性眩晕发作，每次持续20分钟至12小时B患耳至少一次在眩晕发作前，发作期间或发作后，经电测听证实的低-中频感音性听力丧失C波动性患耳症状（听力，耳鸣，闷胀感）D不能由另一个前庭疾病更好地解释•讨论：•变位试验中Dix-Hallpike及RollTest对耳石症的诊断意义？如果是耳石症，当俩个试验均出现阳性的时候，如何判断受累的半规管？如果考虑“耳石症”，但患者3次复位效果欠佳，且近一年3次类似发作，眩晕发作伴随可能无先兆偏头痛，是否符合前庭性偏头痛的病程？•眩晕发作时耳鸣及听力下降加重，而且听力呈波动性进行性下降，前庭性偏头痛中听力变化一般是可逆的，如何解释该患者的听力改变？•治疗及随访：•低盐饮食；•西比灵5mgpoqn、VitB210mgpotid、厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片poqd；•复位后自觉头晕程度减轻，20天内因睡眠欠佳眩晕发作1次，伴视物旋转，持续数秒；伴头痛（头痛程度较前减轻，为轻度，部位及性质同前，可持续48小时）及耳鸣，听力症状无明显变化。病例4•男，65岁，主诉：头晕4月余，加重1周。•诱因：无明显诱因。•现病史：4月前坐位时突发眩晕，主要表现为视物晃动、行走不稳，无内在眩晕、偏侧倾倒感，发作时伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、可疑左耳听力下降，程度为重度，视觉症状呈持续性，3天左右好转。发病第4天出现左侧周围性面瘫，不伴有耳痛、耳部疱疹，针灸治疗23天后面瘫好转出院。出院时患者无视觉症状、能独立行走，但出院至今患者不能快步前行，存在运动不耐受，感头重脚轻，伴持续性畏声，无恶心、畏光。•既往史：平素偶有耳鸣，为电流声。工作环境噪音大，自40岁左右开始出现双耳听力进行性下降，平素喜用左耳接听电话。否认耳外伤史及耳毒性药物用药史；否认晕车史。•家族史：否认头痛、眩晕及头晕家族史。•查体：生命体征平稳，神清语晰，眼球各向运动均到位，快相向右的水平性眼震，1度眼震，固视抑制可。左侧甩头试验阳性。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧咽反射对称存在，颈软，四肢肌张力正常，四肢肌力V级，四肢腱反射（++）；共济运动正常，双侧深浅感觉对称存