神经外科抗癫痫药物的使用

神经外科抗癫痫药物的使用目的：熟悉癫痫所在易发人群及临床表现，掌握常用抗癫痫药物及治疗方法。主要内容：癫痫在神经外科原发性癫痫的外科手术治疗神经外科围手术期癫痫的防治颅脑外伤患者癫痫的防治神经外科围手术期癫痫的防治癫痫是神经外科疾病常见的伴随症状癫痫发作是颅脑疾病较常见的伴随症状在神经外科手术后3-40%的患者出现癫痫发作癫痫主要发生于大脑半球病变脊髓病变、周围神经病变、后颅窝病变多不出现癫痫神经外科术后出现的癫痫发作即刻(24小时)早期（≤14天）晚期（14天）术术后后癫癫痫痫发发作作的的原原因因水电解质失衡一过性的脑缺氧代谢紊乱蛛网膜下腔出血手术中的脑组织牵拉手术对脑组织造成的创伤引起局部神经组织的异常兴奋颅脑手术后如何系统应用抗癫痫药物——神经外科医生所面临的共同困惑使发作得到有效控制给患者带来的危害降低到最小手术后抗癫痫药物的选择应根据循证医学的证据目前实际临床工作中，尚未形成共识，以经验用药为主一、术前未诊断癫痫的患者术后预防术后预防性AEDs应用的现状：癫痫外科术后均应用AEDs美国神经科学会的调查显示70%的医生会对胶质瘤和转移瘤术后用AEDs、脑内良性肿瘤切除术和立体定向手术后用药率为53.8%和21.4%，而使用率与获得神经外科专科执照的时间正相关美国罗得岛州的调查显示81%神经外科医生进行术后预防性抗癫痫治疗，而53%神经科专家经常术后预防性应用AEDs。术后预防性抗痫药物的合理性颅脑外科术后癫痫发生的风险客观存在，而癫痫发作又可能产生诸多的危害用AEDs的风险也同样客观存在手术后癫痫发生的风险不高于传统抗癫痫药物的常见并发症比例-15%，则不建议应用AEDs进行预防AEDs对癫痫的预防作用是有限的，特别是晚期癫痫随着新型抗痫药物的应用，AEDs相关的副作用在明显下降，所以术后AEDs预防应用需要重新审视。颅脑外伤手术后A.改良格拉斯哥昏迷评分10：B.广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折；C.颅内血肿（包括脑内血肿、硬膜下血肿和硬膜外血肿）;D.开放性颅脑损伤;E.外伤后长时间（24小时）的昏迷或记忆缺失幕上脑肿瘤术后不建议常规预防性应用抗癫痫药物但有下列情况者，可在综合评估后应用颞叶病灶神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤手术时间长（皮质暴露时间4小时）恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死幕上血管病术后不建议常规预防性应用抗癫痫药物但有下列情况者，可在综合评估后应用A.近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶）B.脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤C.自发性脑内血肿D.术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死其它颅脑术后有下列情况可以考虑应用抗癫痫药物A.颅骨缺损成形术后B.脑脓肿或颅内寄生虫（尤其是病灶位于颞、顶叶或开颅手术引起广泛脑皮质损伤者）抗癫痫药物应用的时机抗癫痫药物应当在麻醉药物停止时开始应用，以防止即刻癫痫发作；由于目前尚无证据证明抗癫痫药物可以减少晚期癫痫发作的发生，预防性应用抗癫痫药物通常应当在术后2周后逐渐停止使用。如果出现即刻或早期癫痫发作者参见下节《术后出现癫痫发作时的药物应用》处理；出现颅内感染或术后形成脑内血肿者，可以适当延长抗癫痫药物应用时间。抗癫痫药物的用法选药原则：对意识影响较小副作用少起效较快药物间相互作用小后期用药可与初始静脉用药相同或者不同用药方法：静脉注射抗癫痫药物→恢复胃肠道进食后改为口服抗癫痫药物换药过程中有12-24小时的时间重叠，注意药物过量及中毒问题预防性应用抗癫痫药物需达到治疗剂量，必要时进行血药浓度监测常用药物：静脉注射药物可选：丙戊酸钠、苯巴比妥钠；口服药物可选：丙戊酸钠、奥卡西平、左乙拉西坦、和卡马西平二、术前无癫痫、术后癫痫的处理无论手术后是否预防性应用了AEDs，一旦患者手术后出现癫痫发作，则应立即选择合适的AEDs进行药物治疗。文献报道，以往常用的AEDs之间对于颅脑外科术后癫痫发作的效果比较，目前并没有确切证据。术后2周内继发癫痫发作的药物治疗如已预防性使用抗癫痫药，应遵循《指南》的基本原则，加大药物用量，或添加其他药物治疗如果无预防性用药，则应遵循《指南》的基本原则，选择抗癫痫药物治疗。正规服用抗癫痫药后无癫痫发作，建议结合脑电图等相关证据3个月后停药《指南》即：《临床诊疗指南.癫痫病分册》术后2周后继发癫痫发作的药物治疗如果2周后癫痫发作未得到有效控制或2周后出现反复的癫痫发作，结合其它诊断依据，可以确定“癫痫”的诊断，应遵循《指南》的基本原则进行治疗。如果2周后出现单次发作，首先选择单药治疗，必要时监测血药浓度调整治疗剂量。由于颅脑外科的病种及手术切除的程度等因素差异较大，此类患者在正规治疗下癫痫发作得到完全控制后，何时减药或停药，应根据患者具体情况，慎重做出决定。三、术前有癫痫发作的患者术后抗癫痫药物应用原则神经外科临床经常遇到下列情况：1患者因其它颅脑疾病就诊，术前有过癫痫发作，但没有诊断“癫痫”；或者此次就医才追问出癫痫发作史2此次颅脑手术，作为治疗其它颅脑疾病的手段，并非以治疗药物难治性癫痫为目的3术前有与病灶相关的癫痫发作，手术目的是行病灶切除术者4术前虽已诊断癫痫，但此次手术目的与癫痫灶切除无直接关系术前抗癫痫药物应用原则（1）手术前应该详细了解患者的病史和诊疗过程（2）全面了解服用抗癫痫药物的情况。对于服药后无发作的患者建议术前继续原有的药物治疗方案；对于服药后仍有发作的患者，建议整药物种类（3）对于手术前服药不正规或未服药的患者，可根据《指南》选择合理抗癫痫药物治疗。（4）术前需要接受EEG等电生理学检查，调整抗癫痫药物方法，参照“癫痫手术前后抗癫痫药应用共识”术后抗癫痫药物的减量和停药（1）与癫痫无关的手术时，术后应当继续药物治疗，停药根据《指南》（2）为癫痫相关病灶切除时，一般认为手术后2年（含）以上无发作（包括无先兆发作）可考虑在医生指导下逐渐减少及停止服用抗癫痫药物。建议停药前复查长程脑电图。单药治疗者减药6个月或更长；多药治疗者每次只减停1种药物，每种药物的减药至少6个月。（3）此次手术为癫痫相关病灶全切除，且术前癫痫病程少于6个月，癫痫发作次数较少（5次），且病灶不是恶性肿瘤者；由于其作为病因的器质性病变去除，多数患者癫痫发作可能在术后得以完全控制。如果术后6个月无癫痫发作，则可以考虑减、停药物，减药过程为6个月。小结术前无发作，术后预防2周术前无发作，术后2周内出现发作，抗癫痫治疗3个月术前无发作，术后2周后出现发作，抗癫痫治疗2年术前存在癫痫发作手术为切除癫痫相关病灶，且术前癫痫病程少于6个月，癫痫发作次数较少（5次），且病灶不是恶性肿瘤者；术后6个月无癫痫发作，则可以考虑减、停药物，减药过程为6个月。癫痫相关病灶切除手术，术后抗癫痫治疗2年术后抗癫痫药物的减量和停药有以下情况者需要延长服药时间：①如脑电图仍有明显的痫样放电者，停药要慎重。②海绵状血管瘤体积较大，病史超过1年，手术未完全切除周围的含铁血黄素沉积组织。③良性病变或低级别肿瘤，如患者的病程较长，术前EEG上存在远隔部位的痫样放电，术前抗癫痫药物控制效果不佳，病灶未达到全切除或术后出现术区明显水肿。④恶性肿瘤或肿瘤复发者。复发的处理在减、停抗癫痫药物的过程中或停药后短期内出现癫痫复发，应立即进行影像学检查，明确有无原发病的复发复发一次，如为非诱因发作，即应恢复药物治疗和随访惊厥性癫痫持续状态的处理原则终止发作；对症处理；寻找病因（急诊检查）。丙戊酸钠的使用方法每小时1mg/kg维持，患者清醒后可改用口服片剂全麻停止前30min，15mg/kg静脉推注丙戊酸钠平片0.4g，每天3次，口服；或德巴金1g，每天2次，口服5-7d；或静脉推注15mg/kg用药后仍出现癫痫的丙戊酸钠治疗方法：可立即15mg/kg剂量静脉推注，静脉维持剂量可增高至每小时2mg/kg，无效可重复一次18mg/kg剂量静脉推注。如仍无效者，可改用他药病史及抗痫药使用情况的了解与分析病史和治疗过程全面系统的复习和分析确定诊断是否为癫痫发作类型癫痫综合征病因的诊断共病的诊断既往用药情况目前服用几种药是否规律服药服用了多长时间服药剂量服药后效果不良反应等手术前评估期间抗痫药调整目的1.获得发作期的临床和脑电图资料，为癫痫灶定位提供依据2.为术后抗癫痫药的选择提供依据。手术前评估期间记录脑电图时患者的减药/停药程序减药/停药方法服药发作频繁者，可保持原来用药状态。对于发作无规律、不频繁的患者：1.单药治疗者，可以将现在所服用的剂量减少1/3，监测1-3天2.多药治疗者，首先停用被评估为无效或可能加重无关发作的药物，或药物半衰期较短的药物3.多药治疗者也可参照1单药治疗患者的减药方案，每次将目前使用的抗癫痫药剂量减少1/3。4.苯巴比妥及苯二氮卓类药物减量不宜过快。5.减停抗癫痫药后出现癫痫持续状态者，需及时处理。手术后长期抗癫痫药的减药与停药手术后1周由于同时应用多种其它药物，相互作用较复杂，注意不良反应、必要时监测血药浓度，尽可能选择与其它药相互作用少的药物。部分患者术后当日可能出现发作频率增加和（或）发作形式改变，此时一般暂不改变抗癫痫药治疗方案，但应分析原因，予以相应处理。手术后1-4周尽可能单药治疗。根据患者术后的具体情况和血药浓度剂量。手术后2-4周内仍有与术前同样形式的发作或出现新的发作类型，可根据发作类型、血药浓度、脑电图，调整治疗方案。停药原则上手术后2年或2年以上无发作（包括无先兆发作）建议停药前复查长程脑电图，有明显痫样放电时，不建议停药。单药治疗者减药过程持续6个月或更长时间；多药治疗者每次只减停1种药物，每种药物的减药过程至少持续6个月以上。延长服药时间或长期服药情况（1）姑息性手术，包括病灶或癫痫灶不能完全切除者；（2）病程长；（3）脑内有弥漫性病变；（4）影像学无病灶的部分性癫痫；（5）颞叶以外的部分性癫痫；（6）多灶起源的部分性癫痫；（7）小儿年龄相关性癫痫性脑病（如West、LGS等）；（8）脑电图有广泛性放电；（9）术后出现与手术切除部位无关的新的发作类型。复发在减停抗癫痫药过程中或停药后短期内如出现癫痫复发，应恢复药物治疗和随访。在停药1年后出现首次复发时可以观察，如为偶然的发作，注意避免诱发因素，可以暂不应用抗癫痫药；如有每年2次以上的发作，根据临床诊疗指南重新开始抗癫痫药治疗