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颅脑损伤南通大学附属医院神经外科概述1.颅脑损伤非常多见，死亡率和致残率均高。其发生率可居于创伤的首位或仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。2.目前颅脑损伤的主要原因为交通事故、建筑业的工伤事故、运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。3.伤情重、演变快、死亡率高。概述头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅骨骨折颅盖骨折颅底骨折脑损伤原发性脑损伤继发性脑损伤头皮损伤头皮的层次额、顶、枕部：皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层、颅骨外膜。颞部：皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞筋膜、颞肌、骨膜，共6层。头皮血肿血肿类型血肿位置血肿质地血肿范围致伤原因皮下血肿皮下较硬，波动不明显局限在头皮挫伤中心局部挫伤、擦伤帽状腱膜下血肿帽状腱膜下层较软，有明显波动感可蔓延至全头儿童，牵拉头发后骨膜下血肿骨膜与颅骨之间张力大，有波动感血肿边缘不超过颅缝多见于产伤致颅骨受损血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显。多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。头皮擦伤：表皮层损伤。头皮挫伤：损伤累及皮下脂肪层。头皮裂伤：多有不规则伤口，伴有挫伤。头皮撕脱伤：多因发辫受牵扯，大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜被撕脱。特别要注意：头皮伤的位置和损伤情况可以作为推测外力作用及分析脑损伤的依据。头皮裂伤的处理清创缝合1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片。2.若有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。3.清创缝合时限允许放宽至24小时。头皮撕脱伤的处理处理原则：压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗感染。手术方法：1.头皮瓣复位再植2.清创后自体植皮3.晚期创面植皮颅骨损伤按部位分类：颅盖骨折、颅底骨折按形态分类：线性骨折、凹陷性骨折按是否与外界相通分类：开放性、闭合性颅底骨折前颅底中颅底后颅底瘀斑部位球结膜下瘀斑“熊猫眼”征鼻孔出血颞部青紫瘀血外耳道出血Battle’s征CSF漏出途径额窦、筛窦鼻漏岩部中耳耳漏耳咽鼻漏蝶窦鼻漏颅N损伤I、IIVII、VIIIIXXII骨折累及颅骨水平部、筛骨蝶骨、颞骨岩骨和枕骨基线治疗：预防颅内感染，TAT，体位引流，避免腰穿。线形骨折1.颅盖部的线形骨折发生率最高。2.主要靠颅骨X线摄片确诊。3.单纯线形骨折不需特殊处理，但应警惕是否合并脑损伤。4.骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在处，要警惕硬脑膜外血肿的发生。5.骨折线通过气窦者可导积气，要注意预防颅内感染。凹陷性骨折1.见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨，多呈全层凹陷，少数仅为内板凹陷。2.成人凹陷骨折多为粉碎性骨折(comminutedfracture)。3.婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折(depressed“ping-pong”fracture)。4.骨折部位的切线位X线片可显示骨折陷入颅内的深度。5.CT扫描不仅了解骨折情况，还可了解有无合并脑损伤。凹陷性骨折手术适应证:1.合并脑损伤或大面积凹陷导致颅内压增高。2.骨折片压迫功能区，出现神经功能障碍。3.开放性骨折。4.非功能区的小面积骨折，深度超过1cm（相对适应证）。手术禁忌证：大静脉窦处骨折，无神经体征和颅内压增高。脑损伤按是否与外界相通分类（硬脑膜有无破裂）：开放性、闭合性。按脑损伤与头部外伤发生的时间差分类：原发性脑损伤、继发性脑损伤。闭合性脑损伤的机制直接损伤加速伤：冲击伤减速伤：冲击伤、对冲伤外界暴力间接损伤挤压伤坠落伤挥鞭样损伤创伤性窒息加速性损伤（运动的硬性物体撞击于静止的头部时发生的脑损伤）减速性损伤（运动中的头部撞击在静止的物体上所发生的损伤，较加速性损伤严重）挤压性损伤（两个或两个以上方向不同的外力，同时作用于头部，使头部在相对固定的情况下受挤压而变形，引起损伤。)原发性脑损伤脑震荡脑挫裂伤原发性脑干损伤弥漫性轴索损伤下丘脑损伤格拉斯哥昏迷评分GlasgowComaScale(GCS)睁眼反应言语反应运动反应计分遵嘱动作6回答正确刺痛定位5自动睁眼回答错误刺痛肢体回缩4呼唤睁眼胡言乱语刺痛肢体屈曲3刺痛睁眼只有声叹刺痛肢体过伸2不能睁眼不能发音刺痛无反应1脑震荡的临床表现1.意识障碍2.逆行性遗忘3.神经系统检查无阳性发现4.脑脊液中无红细胞5.CT检查无异常脑震荡的治疗1.休息2.对症处理3.精神安慰脑挫裂伤的临床表现1.意识障碍：意识障碍的程度是衡量脑挫裂伤轻重的客观指标。2.局灶症状和体征：功能区的挫裂伤。3.头痛、恶心、呕吐。4.颅内压增高、脑疝：脑水肿、脑肿胀、脑内血肿。5.CT可见挫裂伤部位、范围等。脑挫裂伤的治疗非手术治疗为主：1.轻者按脑震荡处理；2.监测生命体征；3.防治脑水肿；4.物理降温，维持水电解质平衡；5.蛛网膜下腔出血严重者行腰穿术。出现颅内高压、脑疝的，需手术治疗。原发脑干损伤的临床表现1.伤后立即昏迷，昏迷程度深，时间长。2.瞳孔大小多变3.去大脑强直。4.锥体束征阳性。5.呼吸循环功能紊乱。6.CT可见脑干点状高密度或环池高密度。中脑：瞳孔大小变化多端脑桥：瞳孔针尖样大小脑干损伤的治疗1.保持呼吸道通畅。2.控制脑水肿。3.防治并发症。4.维持水电平衡。弥漫性轴索损伤1.多见于挥鞭样损伤。2.脑白质广泛轴索损伤。3.立即昏迷、时间长。4.CT、MRI，脑中央区多个点状出血点。5.治疗同原发脑干损伤。下丘脑损伤的临床表现下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节及维持意识和睡眠有重要关系。损伤后临床表现重笃。1.意识障碍2.体温异常3.睡眠觉醒障碍4.尿崩5.水电解质紊乱6.消化道出血7.急性肺水肿颅内血肿按症状出现或检查发现的时间分型：急性：72小时亚急性：3天～3周慢性：3周迟发血肿：伤后首次CT未发现血肿的部位，在以后的CT检查中出现的血肿。颅内血肿的临床表现1.头痛、呕吐。2.意识改变：晚期昏迷或有“中间清醒期”或伤后持续昏迷。3.瞳孔改变。4.生命体征变化：两低一高（Cushing’s反应）。5.神经系统症状：如偏瘫、抽搐。急性硬膜外血肿出血来源最常见的是脑膜中动脉，多伴有颅骨骨折。临床表现1.头部外伤史。2.意识障碍：存在“中间清醒期”。3.瞳孔改变4.锥体束征5.生命体征改变。6.CT表现：血肿呈凸透镜形，局部常有颅骨骨折和头皮血肿。脑疝后出现同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫。治疗1.幕上血肿40ml，有中线移位或伴有意识障碍，应积极手术。2.幕下血肿10ml，头痛或呕吐明显者，应积极手术。3.伤后出现迟发性瞳孔散大。4.有明显的神经定位体征，出现一侧肢体偏瘫。急性硬膜下血肿是最常见的颅内血肿。绝大部分是由脑挫裂伤时皮质血管破裂所致。多伴有广泛的脑挫裂伤。而脑损伤所致的脑水肿和脑移位是判断预后的指标。临床表现1.头部外伤史。2.意识障碍：由于原发脑损伤往往较重，常为进行性意识障碍加重，而无“中间清醒期”。3.瞳孔改变4.锥体束征5.生命体征改变。6.CT表现：血肿呈新月形，多在对冲部位。脑疝后出现同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫。治疗CT表现为血肿厚度5mm，占位效应和中线移位明显者，需急诊手术。由于原发脑损伤较重者，并常继发明显的脑肿胀，常需要行去骨瓣减压。急性脑内血肿1.多为对冲伤所致。2.血肿部位与脑挫裂伤好发部位一致。3.凹陷性骨折所致的血肿与骨折部位一致。4.临床表现与急性硬膜下血肿相似。5.CT：脑挫裂伤灶附近或脑深部高密度影。可见周围低密度水肿区。6.治疗与急性硬膜下血肿相似。脑室出血1.脑内血肿破入脑室；外伤时脑室瞬间扩张形成负压致室管膜下静脉破裂。2.病情严重：脑积水、高热、意识障碍深。3.无明显的局灶症状和体征。4.CT确诊。5.治疗：如出现明显的脑室扩大，可行脑室外引流。慢性硬膜下血肿多见于老年人。有轻微的头部外伤史或无外伤史可提供。出血原因：脑静脉撕裂、缓慢出血硬脑膜内层炎性反应形成包膜分泌组织活化剂局部纤溶增加、失去凝血机能。临床表现：头痛、恶心、呕吐、局灶症状CT：颅板下低、等或稍高密度影。治疗：钻孔引流。迟发血肿外伤当时血管未完全破裂，此后多种因素使已不健全的血管破裂出血。手术清除血肿或强力脱水，使原先已破裂但被肿胀脑组织压迫的血管出血。常见于伤后24内，6小时内最多。防治：伤后密切观察病情，及时复查CT。伤后半小时，左侧裂池蛛网膜下腔出血。伤后5小时，出现左颞叶血肿。伤后1小时，左额叶脑沟内见积血。伤后12小时，左额叶血肿。伤后1小时，两额叶脑沟和前纵裂池蛛网膜下腔出血。伤后10小时复查，出现左额叶和左基底节血肿。伤后半小时，CT未见颅内血肿，骨窗位示右枕骨骨折。伤后2小时，CT示右小脑硬膜外血肿。有头部受伤史，当时CT未见异常，一月后出现头痛、精神差。伤后50天复查CT，示右额慢性硬膜外血肿。开放性脑损伤定义：硬脑膜破裂，脑组织与外界相通。治疗原则：1.早期彻底清创，将开放性损伤闭合。2.积极防治感染。脑损伤的处理重点是继发性脑损伤的预防和早发现与及时处理。治疗原发性脑损伤。病情观察意识瞳孔神经系统体征生命体征辅助检查意识观察意识反映脑损伤的严重程度。分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。临床也分为意识清楚、嗜睡、意识朦胧、浅昏迷、昏迷、深昏迷。Glasgow评分：总分15分，最低3分。轻：13～15，中：9～12，重：3～8。格拉斯哥昏迷评分GlasgowComaScale(GCS)睁眼反应言语反应运动反应计分遵嘱动作6回答正确刺痛定位5自动睁眼回答错误刺痛肢体回缩4呼唤睁眼胡言乱语刺痛肢体屈曲3刺痛睁眼只有声叹刺痛肢体过伸2不能睁眼不能发音刺痛无反应1瞳孔变化脑疝早期，同侧瞳孔缩小，很快出现同侧瞳孔扩大，晚期出现双侧瞳孔散大。与原发动眼神经损伤鉴别。与视神经损伤相鉴别。中脑损伤，瞳孔忽大忽小；脑桥损伤，瞳孔针尖样。瞳孔观察结合意识观察。瞳孔对光反射的通路：视网膜→视神经→视交叉→两侧视束→上丘臂→顶盖前区→两侧动眼神经副核→动眼神经→使状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌收缩→两侧瞳孔缩小。小脑幕切迹疝，压迫同侧锥体束，导致对侧肢体偏瘫。病理征阳性。生命体征改变为脑干受损的征象。1.早期的改变常为原发脑干损伤。2.两低一高提示颅内高压。3.后颅窝血肿警惕枕骨大孔疝。脑损伤伤情分级－－动态昏迷神经系症状生命体征轻（Ⅰ）20min无或有轻度头痛正常单纯脑震荡中（Ⅱ）6h轻度阳性轻度改变轻度脑挫伤颅内小血肿重（Ⅲ）6h,意识障碍渐加重或再昏迷明显阳性明显改变广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤、颅内血肿特重型：伤后立即出现持续昏迷，4h内双瞳散大。昏迷病人的处理头位体位。保持呼吸道通畅，维持正常呼吸，防治呼吸道感染。防治泌尿系感染。支持治疗。促醒治疗。脑水肿的治疗主要是脱水治疗：甘露醇、速尿、白蛋白。出现脑疝时紧急处置：20%甘露醇250ml＋速尿40mg。注意保持电解物质平衡，保护肾功能。冬眠亚低温治疗：冬眠药物配合物理降温，降低脑代谢，减少脑耗氧，保护脑组织。激素、过度换气等。正确判断是否手术手术指征：1.意识障碍进行性加重。2.幕上血肿40ml，幕下血肿10ml。3.血肿不大但中线结果移位明显，脑室系统明显受压。4.有局灶脑损害体征。5.保守治疗过程中病情恶化。手术方式血肿清除去骨瓣减压脑室外引流钻孔引流其它处理高热：中枢性或感染所致。物理降温、冬眠亚低温。烦躁：寻找原因，相应处理。蛛网膜下腔出血：头痛。腰穿。癫痫消化道出血：洛赛克、H2受体拮抗剂。尿崩：垂体后叶素，维持水和电解质平衡。神经源性肺水肿。总之，颅脑的损伤是一种严重的损伤，病情可以在短时间内出现急剧的恶化，死亡率很高。因此需要对病情进行动态的密切观察，并作出相应的处置。