新生儿低血糖管理及低血糖脑病

新生儿低血糖管理及低血糖脑病厦门市妇幼保健院新生儿科厦门市新生儿救护分中心林新祝低血糖概述定义管理脑病影像学检查脑病的治疗新生儿低血糖发生率不同研究及诊断标准，发生率不同孕母•胰岛素依赖型糖尿病或妊娠糖尿病•疑绒毛膜羊膜炎•应用平喘药特布他林或β2受体阻滞剂•孕晚期至出生过程中静脉输注葡萄糖新生儿•BW4kg或2kg•LGA、SGA或宫内生长受限•早产•明显围生期窘迫史或5minApgar评分5分•具有低血糖症状•疾病：败血症，呼吸窘迫，寒冷损伤，红细胞增多症，疑先天性代谢性疾病新生儿低血糖危险因素低血糖定义和管理的争议生后血糖水平有生理性下降和恢复的过程无症状性低血糖的新生儿血糖水平和神经系统远期预后的关系？足月儿最初3天内血糖低于1.7mmol/L，3日后血糖低于2.2mmol/L，小于胎龄儿和早产儿生后3日内血糖低于1.1mmol/L，3日后血糖低于2.2mmol/L。但目前认为上述低血糖的诊断界限值偏低。永久氏曾提出以2.8mmol/L作为血糖最低限值较合理。前面部分定义同第一版。有报道提出以2.8mmol/L作为血糖最低限值较合理。（1990年）第一版（1997年）第二版新生儿低血糖定义前面部分定义同第二版。有资料提出，新生儿临床无症状可按2.0mmol/L，有症状按2.5mmol/L作为低血糖诊治指征。目前国内外多采用低于2.2mmol/L作为低血糖界限值。目前认为上述低血糖的诊断界限值偏低，存在争议，多主张采用不论胎龄和日龄，低于2.2mmol/L诊断低血糖症，而低于2.6mmol/L为临床需要处理的界限值。（2003年）第三版（2011年）第四版新生儿低血糖定义临床定义：20世纪30年代采用基于新生儿症状流行病学定义：20世纪60-80年代采用基于人群正常值，指血糖值低于正常同年龄婴儿的最低血糖值（-2SD）生理性的定义：近年来，采用基于低血糖引起的脑电图、内分泌、脑血流等改变新生儿低血糖定义的基础Neuraldysfunctionduringhypoglycaemia---KohTH,AynsleyGreenA,TarbitM,etal.ArchivesofDiseaseinChildhood.1988,(63):1353-1358.Koh等以17例患儿为研究对象，探讨感觉诱发电位与血糖浓度的关系，发现11例低血糖患儿（血糖＜2.6mmol/L）中10例出现异常诱发电位结果，其中5例患儿没有典型低血糖症状。值得注意的是，其他6例患儿（血糖≥2.6mmol/L）的诱发电位结果均正常。这项研究结果提示，当足月儿血糖＜2.6mmol/L时，无论临床有无异常症状，均可引起神经系统可逆性损伤。Lucas等对于661例早产儿、随访神经系统发育至18个月龄的多中心研究显示，早产儿血糖水平＜2.6mmol/L与不良神经系统预后的发生密切相关，尤其是发生低血糖的时间（日龄≥5天）是低血糖后神经系统损害的独立危险因素（OR=3.595%CI1.3-9.4）。提示可将血糖＜2.6mmol/L作为干预阈值LucasA,MorleyR,ColeTJ.Adverseneurodevelopmentaloutcomeofmoderateneonatalhypoglycaemia.BMJ.1988，19；297(6659):1304-8.新生儿低血糖：定义为血糖水平＜2.6mmol/L，应通过多种方式纠正，如加强喂养、口服或静脉补充葡萄糖，以维持血糖水平在2.6mmol/L以上研究结果显示：以血糖＜2.6mmol/L为定义标准和干预阈值，新生儿低血糖与低血糖脑损伤无明显相关性作者题目杂志年份页码HarrisDL,BattinMRContinuousglucosemonitoringinnewbornbabiesatriskofhypoglycemiaJPediatr2010;157:198–202HarrisDL,WestonPJIncidenceofneonatalhypoglycemiainbabiesidentifiedasatriskJPediatr2012;161:787–91HarrisDL,WestonPJ,SignalMDextrosegelforneonatalhypoglycaemia(theSugarBabiesStudy):arandomised,doubleblind,placebo-controlledtrialLancet.2013;382:2077–83McKinlayCJ,AlsweilerJMNeonatalglycemiaandneurodevelopmentaloutcomesat2yearsNEnglJMed2015;373:1507–18HarrisDL,AlsweilerJM,AnsellJMOutcomeat2yearsafterdextrosegeltreatmentforneonatalhypoglycemia:follow-upofarandomizedtrialJPediatr2016;170:54–9•通常采用确定新生儿低血糖症的血糖水平为低于47mg/dL(2.6mmol/L)•并提出将45mg/dL(2.5mmol/L)的干预阈值作为日常喂养前的目标血糖水平---美国儿科学会(AAP)，2011年•新生儿出生＜24h，血糖水平应持续＞2.5mmol/L;•出生＞24h，血糖水平应持续＞2.8mmol/L;•低于上述水平，则为低血糖。美国芭芭拉布什儿童医院美国缅因州医学中心芭芭拉布什儿童医院新生儿室质量委员会于2004年7月制定《新生儿低血糖管理指南》脑干诱发电位证实足月新生儿血糖2.6mmol/L时潜伏期比基础值平均延长8％，而血糖≥2.6mmol/L者没有1例异常Lucas报道，即使是轻度的低血糖（至少每天1次血浆葡萄糖2.6mmol/L），如≥3天，可有30％的患儿神经发育结局异常；若≥5天则异常增加至40％此界限值是不造成神经系统损伤的安全值为什么选择2.6mmol/L•低血糖值仍然无统一标准，一直存在争议。•但现在，普遍认为低血糖：血浆血糖2.6mmoL／L时，不考虑出生体质量、胎龄及出生日龄。CommitteeonFetusandNewborn,AdamkinDH.Postnatalglucosehomeostasisinlate-pretermandterminfants.Pediatrics2011;127:575.低血糖定义•糖尿病母儿暂时适应性低血糖•新生儿窒息、新生儿败血症继发性低血糖•小于胎龄儿、红细胞增多症经典暂时性低血糖•先天遗传代谢病、B-W综合征严重反复性低血糖低血糖临床分型顽固性低血糖：若葡萄糖输注速度达12mg/kg.min仍不能维持血糖正常或低血糖持续大于7d•一旦确诊低血糖，应即刻处理。•即刻静脉输注葡萄糖，静脉快速推注10%葡萄糖2ml/kg，随后持续静脉输注葡萄糖6-8mg/kg.min。•维持血糖2.6-4.5mmol/L(47-80mg/dL)。•如不能达此目标值，需增加葡萄糖输注速度2mg/kg.min。•中心静脉葡萄糖浓度可达12.5%，甚至更高。低血糖的管理HarrisDL,WestonPJ,SignalM,ChaseJG,HardingJE.Dextrosegelforneonatalhypoglycaemia(theSugarBabiesStudy):arandomised,doubleblind,placebo-controlledtrial.Lancet.2013;382:2077–83.•二氮嗪：苯并噻嗪衍生物，是β-细胞K-ATP通道的开放剂，对多数病例有效。•奥曲肽：长效生长抑素类似物，可抑制胰岛素和生长激素分泌，用于二氮嗪无效者。•糖皮质激素：减少胰岛素分泌，增加胰岛素抵抗，并促进糖生成作用及糖原分解。•钙通道阻滞剂：抑制胰腺β-细胞上钙通道开放，阻止钙内流，从而抑制胰岛素分泌。顽固性低血糖的治疗否否否是是是否否上述处理后30min复查血糖，q3h立即通知新生儿科医生对所有高危新生儿出生30min内常规筛查血糖，q3h*3新生儿低血糖：血糖＜2.6mmol/L初筛血糖：＜1.7mmol/L血糖：1.7-2.2mmol/L血糖：2.2~2.6mmol/L初筛血糖：≥2.6mmol/L立即通知医师1.10%GS2ml/kg，1-2min静脉推注2.10%GS80ml/kg`d(5.5mg/kg`min)3.收集母乳初乳10ml/kg配方奶或初乳经奶瓶或管饲1.10ml/kg配方奶或初乳经奶瓶、管饲或SnS喂养装置喂哺2.随后可予母乳喂养1.由父母选择喂养方式2.LATCH评分低或奶瓶喂养＜10ml/kg次，可经奶瓶、胃管或SnS喂养10ml/kg3.随后可予母乳喂养由父母选择喂养方式，至少每3h喂养1次监测空腹血糖q3h*2次，至少连续监测6h上述处理后30min复查血糖，q3h第1次复查：血糖≥2.6mmol/L第2次复查：血糖≥2.6mmol/L第3次复查：血糖≥2.6mmol/L临床稳定，降低糖速，逐渐过渡至全肠道口服喂养1.通知医师2.补液量达到10%或25%GS(100ml/kg`d)3.血糖＜2.2mmol/L,再次静脉推注GS4.30min后复查血糖会诊，查找持续性低血糖原因第1次复查：血糖≥2.6mmol/L第2次复查：血糖≥2.6mmol/L第3次复查：血糖≥2.6mmol/L血糖稳定，按健康新生儿处理通知医师会诊，查找持续性低血糖原因空腹血糖：＞2.6mmol/L按健康新生儿处理通知医师进一步检查和治疗否是是是是•BG≥2.6mmol/L至少稳定24h•则静脉糖速以2mg/kg.min递减，并逐渐增加肠道喂养量•当糖速减至4mg/kg`min时停静脉补液，改全肠道口服喂养静脉糖速减量原则达到血糖治疗目标值体温正常呼吸＜60/分奶瓶喂养至少150ml/kg.dQ3h或能经口母乳喂哺临床稳定标准空腹血糖≥2.6mmol/L顽固性或持续性低血糖的目标值为≥3.3mmol/L高危儿如糖尿病母亲新生儿出生后12h、早产或SGA出生后36~48h，若在监测时间范围内未发生过低血糖，则可停止监测全肠道喂养后血糖稳定12-24h且至少2次空腹BG≥2.6mmol/L，可停止监测停止血糖监测的指征•新生儿低血糖脑病(hypoglycemicencephalopathy，HE）：永久性脑损伤。•大部分健康新生儿早期出现暂时性低血糖一般不会引起严重后果•持续或反复发生低血糖可能导致神经细胞死亡，遗留认知障碍、视觉障碍、枕叶癫痫、脑瘫等后遗症。新生儿低血糖脑病由于新生儿低血糖出现脑损伤的血糖阈值和时间域值并不清楚，HE的临床诊断标准有待建立。国内采用诊断标准：---有典型低血糖的临床表现；---用精确的方法测量出低血糖；---低血糖时或低血糖纠正一段时间后出现神经系统功能障碍(如昏迷、惊厥等)；---排除其他引起脑损伤的疾病（如缺氧缺血性脑病、感染等）---头颅影像学或脑功能检查提示有脑结构或功能改变毛健，陈丽英，富建华，等．新生儿低血糖脑损伤临床特征与磁共振成像动态变化[J]．中国当代儿科杂志，2008，10(2)：115-120．丁国芳．早产儿低血糖性脑损伤．中华儿科杂志，2006，44(11)：828—830.HE诊断标准低血糖脑部症状发生的程序与脑细胞的发育进化程度有关（大脑发育从后向前）细胞愈进化，对缺糖、缺氧愈敏感，愈容易损伤病理报告证实严重低血糖最一致的表现是枕后皮层急性期水肿和慢性期萎缩病理改变•顶枕叶皮层：易损区•内囊后肢、胼胝体压部、皮质脊髓束和放射冠：可累及部位•严重HE常表现为弥漫性的皮层受累甚至累及基底节、丘脑•一般不伴有脑出血，几乎不累及小脑和脑干HE易损部位•头颅超声虽然快速、方便，不受X线影响，但特异性较低，具有相当大的局限性，临床上使用不多。•头颅CT对低血糖脑损伤诊断的特异性也较低，很难准确反映神经病理改变，且使新生儿暴露于X线的辐射之中。•头颅M