新生儿先心病诊治进展

新生儿先天性心脏病诊治进展山东大学医学院山东省立医院汪翼主要内容先天性心脏病概述新生儿先心病的筛查与诊断新生儿先心病的内科治疗进展出生前后血流动力学改变Prenatal概述肺血管阻力→动脉导管关闭右室负荷→卵圆孔关闭体肺循环各自独立胎盘卵圆孔动脉导管非青紫型：1.PS,AS2.ASD,VSD,PDA（潜伏青紫）常见先心病类型概述青紫型：TGA,TOF,TAPVD,SV,PA,TA…常见先心病类型概述（极重度）先心病分布概述先心病发病率占活产新生儿7‰～9‰发生率为出生缺陷儿的第1位每年新增先心病患儿：全球每年约150万（WHO）中国约(15～20)/2000（万）山东省约1/120（万）概述其中复杂危重型CHD占1/3病死率：30%（1个月）新生儿和婴儿死亡主因之一新生儿先心病特点复杂畸形较多见临床表现常不典型急诊发生率高病死率高手术难度大2015-03-128诊断有难度治疗有难度概述先心病筛查-诊断-评估体系临床指标筛查超声心动图诊断专科医师评估三级信息化管理•上海复旦大学儿科医院•上海闵行区妇幼保健院•江苏昆山市妇幼保健院•山东泰安市妇幼保健院•北京大学第一医院•重庆市儿童医院筛查/诊断1.先心病家族史2.呼吸急促3.紫绀4.特殊面容5.心脏杂音6.经皮血氧饱和度7.其他先天性畸形筛查/诊断临床筛查指标临床筛查指标1.先心病家族史母女三人同患ASD•病因尚不完全明确•遗传缺陷(染色体异常、单/多基因突变)是重要因素•遗传度为55～65％•若第一胎患先心病，则第二胎患病的可能性约为2%•若连续两胎先心病，则再生子女患病可能性增至10%•若母亲患先心病，则第二代患先心病的危险性为1双胞胎兄弟同患TOF筛查/诊断临床筛查指标2.呼吸急促心源性肺源性呼吸增快为主鼻扇、三凹征少见气促鼻扇三凹征明显筛查/诊断3.紫绀—时间、部位、SaO2、吸氧反应、中央型：先心病（右向左分流）、血液病（血红蛋白变性）周围型：肺炎心衰、休克、DIC差异型：上肢＞下肢：TDA+PDA下肢＞上肢：CoA+PDA临床筛查指标筛查/诊断临床筛查指标4.特殊面容21-三体综合征猫叫综合征（小头、圆脸、扁鼻、低耳、眼距宽、内疵赘皮、上眼皮下斜）18-三体综合征（小头、小眼、小口、小下颌、唇裂、腭裂、扁鼻、低耳、眼距宽、内疵赘皮、白内障）13-三体（小头、小眼球、小颌、前额缺陷、唇腭裂、耳畸形）筛查/诊断DiGeorge综合征（眼距宽、人中短、腭弓高、鼻唇裂、低耳）正常新生儿可出现轻度SM：生理性、PFO等PDA、VSD杂音可不典型、不稳定许多新生儿先心病需在控制心衰后才出现心脏杂音多数严重复杂型先心病常不伴心脏杂音：如SV、TGA等PDA杂音变化临床筛查指标5.杂音不典型筛查/诊断教学方法临床筛查指标6.经皮血氧饱和度血氧饱和度(SpO2)=(氧含量/氧容量）×100%氧含量：每升血液的实际含氧量氧容量：每升血液中血红蛋白所能含的最大氧气量正常值：动脉血氧饱和度(SaO2)：95%～98%静脉血：75%SaO2＜90%，应排除先心病筛查/诊断心外畸形有时与CHD同时存在，发生率约25％手心综合征ASD/VSD马凡综合征主动脉畸形心脾综合征复杂CHD临床筛查指标7.其他先天性畸形筛查/诊断先心病筛查-诊断-评估体系临床指标筛查超声心动图诊断专科医师评估三级信息化管理---《中国循证儿科杂志》2013，8(5)筛查0～3岁63839名，应答率96.9%；阳性者736名（1.1%）734/736名接受UCG检查，确诊先心病278例(发病率4.4‰)122/278例接受外科手术，效果理想；余156例内科治疗、随访中筛查/诊断苍白肢软声音嘶哑喂养困难吃奶呛咳心力衰竭心源休克新生儿先心病早期诊断的其他线索2015-03-1219筛查/诊断新生儿期心力衰竭最常见原因不典型、进展快、全心受累、周围循环衰竭多见（1）新生儿心衰特点——心率不一定快，呼吸不一定促颈静脉怒张少见，而肝增大发生较早且明显左心衰与右心衰不易明确区分，二者常同时存在容易出现周围循环衰竭征象先心病筛查/诊断1）提示心衰具备以下三项者考虑心衰①心动过速＞160次/分②呼吸急促＞60次/分③心脏扩大〔X线(C/T＞0.6)及超声心动图检查〕④两肺底部出现不固定湿罗音，X线肺血增多、斑片模糊阴影，有时可见叶间积液现象2）确诊心衰具备上三项加下任一项，或上二项加下二项可确诊①肝脏肿大≥3cm，短期内进行性肿大，治疗后缩小②奔马律③明显肺水肿(急性左心衰竭的表现)3）严重心衰：出现周围循环衰竭（2）新生儿心力衰竭的诊断标准筛查/诊断辅助检查胸部X线心电图多普勒超声心动图心导管及心血管造影2015-03-1222筛查/诊断①直接观察心脏解剖畸形:※对单纯左→右分流先心病(VSD/ASD)诊断符合率可达99%※对包括复杂型在内的先心病诊断完全符合率79.4％主要诊断符合率99.8％②间接分析：※测量心腔，根据血流动力学推测心脏畸形※评价心脏功能※无创、重复性好多普勒超声心动图超声心动图是诊断先心病的最佳方法筛查/诊断心脏超声测量正常值（简易记忆法）2015-03-1224筛查/诊断cm新生儿1岁3岁6岁9岁12岁15岁LV2.0±0.32.5±0.33.0±0.33.63.94.24.5RV(1/3~1/2)LVAO0.8±0.11.0±0.11.2±0.11.62.02.42.8LA＜1.3AOIVS0.250.50.8LVPW≈IVS1993.山东省立医院有价值的特殊Ｘ线影像——靴形心：TOF“8”字形心：TAPVD（心上型）卵圆形心：TGA球形心（右房扩大为主）：Ebstein’s畸形心脏右位：右位心不定位心：无脾症或多脾症，常伴复杂心内畸形胸部X片的诊断价值筛查/诊断不能直接显示心脏畸形只显示肺血多少、心脏外形及其他内脏的位置有提示诊断价值的特征心电图：左冠脉畸源：有ST-T改变及/或病理Q波（吃奶或哭闹时）TA、PA、右室发育不良等：青紫+电轴左偏单心室：V1~V6导联QRS波形一致心电图的诊断价值筛查/诊断心电图不能直接诊断先心病解剖畸形↙心导管及心血管造影有创检查方法复杂型CHD术前获取全面的解剖和生理资料TGA或PA合并完整的IVS等严重青紫型先心病，在新生儿早期行房间隔造口术等介入导管治疗2015-03-1227筛查/诊断鉴别诊断新生儿持续肺动脉高压（PPHN）肺源性疾病：严重肺部疾患或先天性呼吸道发育畸形如肺不张、气胸、膈疝等2015-03-1228筛查/诊断–发生率：1~6.8/1000–10~20%死亡率（国外）PPHN肺血管张力、反应性或/和结构的改变生后右心和肺动脉压力不能降低血流从动脉导管或/和卵圆孔的R-L分流引起严重的低氧其他常见的、需进行监护治疗的疾病，如RDS、MAS等2015-03-1229筛查/诊断在适当通气情况下，新生儿早期仍出现：严重发绀、低氧血症胸片病变与低氧程度不平行除外气胸及紫绀型CHD2015-03-1230筛查/诊断PPHN考虑PPHN诊断试验—高氧试验：头罩或面罩吸氧（100%）5～10min提示存在心脏/大血管水平R→L分流缺氧无改善超声鉴别（一）急危重症监护-NICU新生儿先心病内科治疗温度及环境：置红外线床或监护暖箱中心电、呼吸、血压、动脉血气、SaO2监测供氧：鼻导管或nCPAP供氧（PDA依赖者慎用！)液体管理，纠正水电解质及代谢紊乱保证热量供应，必要时肠道外营养诊断不明确时—青紫者勿随便吸氧！心衰者勿随便应用洋地黄！2015-03-1231治疗（二）合并心力衰竭治疗一般治疗–体位：打开气道，半卧位，合理供氧–镇痛镇静：芬太尼，适用于伴有PH的CHD患儿，0.5~1.0μg/(kg.h)最大量2~4μg/(kg.h)，新生儿3~8μg/(kg.h)–充足热卡：150~160kcal/kg.d，可经口喂养、间断/持续鼻饲必要时辅以静脉营养2015-03-1232治疗卡托普利，0.5~6mg/(kg.d),分1~4次口服依那普利，0.1mg/(kg.次),每日1~2次口服（二）合并心力衰竭治疗药物治疗：三大类–强心剂（速效）–利尿剂–减轻后负荷：ACEI（增加心排血量而不增加心肌耗氧量）2015-03-1233治疗口服饱和量μg/kg维持量μg/kg.d早产儿205新生儿308＜2y40~5010~12＞2y30~408~10注：维持量是饱和量的1/4并分两次，静脉剂量是口服剂量的3/4负荷量12~18h内给予，3~5d达稳态血药浓度；不予负荷量时，5~8d达稳态强心剂1—洋地黄–西地兰：iv；饱和量20μg/kg,½--¼--¼，维持量1/10~1/8.q12h–地高辛2015-03-1234治疗（二）合并心力衰竭治疗药物静点剂量μg/(kg.min)副作用肾上腺素0.1~1高血压、心律失常异丙肾上腺素0.1~0.5舒张外周和肺血管多巴酚丁胺2~8较多巴胺少引起心动过速多巴胺5~10心动过速、心律失常–起效快，作用时间短，增强心肌收缩力、舒张血管2015-03-1235治疗（二）合并心力衰竭治疗强心剂2—儿茶酚胺类强心剂3—磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂（米力农）–经典非强心苷类正性肌力药物–高效、低毒的第二代双吡啶酮类正性肌力药物–具有选择性抑制磷酸二酯酶的作用–血管扩张效应，介于硝普钠和多巴酚丁胺之间–利尿作用，增加肾小球率过滤–增加肾脏血流，抑制RAAS活性2015-03-1236治疗（二）合并心力衰竭治疗米力农作用特点•婴幼儿负荷量：50～75μg/kg,iv,≥15～60min•维持剂量：0.375～0.75μg/kg.min•常用维持剂量：0.5μg/kg/min37治疗•2增：同时增强心脏收缩功能、舒张功能•2不增：不增加心率、心肌耗氧量•2降：降低肺循环阻力、外周血管阻力•2优：对肺循环选择性更好、改善神经内分泌功能米力农儿童用法用量MarciaL.Buck,Pharm.D.TheUseofMilrinoneinInfantsandChildrenPediatrPharm.2003;9(2)立即胸膝屈曲位吸氧吗啡：0.1~0.2mg/kg，ih，抑制呼吸中枢、缓解过度呼吸心得安：0.1~0.2mg/kg,iv，减慢心率、逆转缺氧发作5％SB：1~2ml/kg，iv，减轻酸中毒对呼吸中枢兴奋作用氯胺酮：1~3mg/kg，iv，镇静并增加体循环阻力禁用洋地黄类增强心肌收缩力的药物2015-03-1238治疗（三）紫绀型先心病缺氧发作的紧急处理（四）降低肺动脉高压高氧高通气：重要的治疗手段之一非选择性肺血管扩张剂—MgSO4(25%)：负荷量：200mg/kg(0.8ml/kg)，ivgtt20min维持量：20～150mg/kg.h(0.08~0.6ml/kg.h)，1～3d监测：血压、血钙iNO:20ppm始，4～24h应用5ppm，然后以1ppm递减，直至1ppm体外膜肺(ECMO):疗效良好，需特殊设备条件2015-03-1239治疗（四）降低肺动脉高压——选择性肺血管扩张剂内皮素受体拮抗剂：波生坦(全可利),1mg/kg.次，bid磷酸二酯酶Ⅴ抑制剂：西地那非(万艾可),0.3~1mg/kg.次，q6h磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：米力农0.5~0.75μg/(kg.min)前列环素类似物：吸入型伊洛前列素(万他维),25ng/kg.min，日6~9次2015-03-1240治疗靶向治疗（五）药物控制动脉导管闭合与开放胎龄越小，氧气的收缩作用越小对PGE2扩张作用越敏感影响导管收缩和舒张的因素–收缩：PaO2、乙酰胆碱–扩张：PGE1和PGE2、前列环素2015-03-1241治疗PDA的预防性药物关闭关闭时间：功能性：正常足月生后10~15h，最晚72h解剖性：生后2~3w，PDA发生相关因素：①早产儿：发病率20％；与胎龄呈负相关胎龄＜30w,约30%；胎龄＜28w,约60%；②疾病：感染、NRDS③液体量过多：特别是生后3d内④缺氧环境：高原:平原=30:1⑤复杂CHD的一部分治疗（1）吲哚