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新生儿呼吸机应用及参数调节主要内容:1.新生儿呼吸机原理及特殊要求2.新生儿常用呼吸机的介绍和相关肺力学知识3.参数对气体交换的影响及调节原则4.通气模式5.临床应用体会持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机•持续气流:指呼吸机在吸气相和呼气相均持续向其管道内送气。在吸气相，呼气阀关闭气体送入肺内，过多气体通过泄压阀排入大气，在呼气相，呼气阀开放，气体排入大气•压力限定:是予调的呼吸机管道和气道内在吸气相时的最高压力，当压力超过所调定的压力时，气体即通过泄压阀排出，使呼吸机管道和气道内的最高压力等于调定压力•时间转换:根据需要直接调定吸气时间和频率，呼气时间和吸、呼比呼吸机自动计算并直接显示新生儿呼吸机基本原理病人病人吸气呼气特殊要求:1.小潮气量，按5-8ml/kg计算，在10-50ml；2.高频率，最高可达100-150次/分（常频）；3.低流速，小机械性死腔和可压缩容积；4.可大范围调节氧浓度（21-100%）；5.通气压力可根据患儿肺顺应性变化调整；6.能有效处理患儿自主呼吸和机械呼吸的关系；7.能释放吸气压力，以限制吸气峰压；8.具有精确测定气道压力（PIP、PEEP）的装置。新生儿常用呼吸机介绍德国-斯蒂芬尼（Stephanie）:1.常频，高频复合；2.监测系统强大；3.多重报警；4.流量传感器精确，可永久使用5.回路全程加温，无冷凝水；6.成比例通气为特有功能；德国-西门子（Siemens）:1.超声流量传感器技术，采样频率2000/秒，实时反映病人状况，检测精确，非接触式设计，不受病人呼出气体温度、湿度和分泌物的影响，可永久使用；2.电路和气路完全分开，使呼出气体模块能够方便地拆卸和消毒，是唯一可以内部管道彻底消毒的呼吸机。英国-SLE5000:1.高频可选择在吸气呼气或同时连续使用；2.每次目标容量呼吸，稳定潮气量避免肺泡过度扩张；3.所有模式下均有压力支持；4.流量传感器接触式设计，易损坏。美国-熊牌750（Bear750）:1.三重安全保护，即容量限制、压力限制和流量切换，尽量减少肺损伤；2.高灵敏度近端流量传感器，但为接触式设计，容易损坏。无创CPAP治疗系统:1.吸气时降低做功，呼气时避免气道塌陷；2.无创使用，避免气管插管，减少损伤和感染；3.氧浓度大范围可调。机械通气相关肺力学不论自主呼吸还是机械通气，均需口和肺泡间存在一定的压力差，方能克服肺及胸壁弹性（顺应性）和气道阻力，从而完成吸气和呼气肺顺应性(complianceoflungs，CL)•CL是指肺的弹性阻力，常以施加单位压力时肺容积改变的大小来表示•公式：顺应性（L/cmH2O）=容量（L）/压力（cmH2O）•呼吸系统总顺应性是胸壁顺应性与肺顺应性之和，由于新生儿胸壁弹性好，肺顺应性可代表呼吸系统总顺应性•新生儿肺顺应性：正常：0.005L/cmH2ORDS：0.001L/cmH2OMAS：0.003L/cmH2O气道阻力(Resistance,R)•R是指气道对气流的阻力，常以单位流速流动的气体所需要的压力来表示•公式：气道阻力（cmH2O/L/sec）=压力（cmH2O）/流速（L/sec）•新生儿总气道阻力：正常：20-40cmH2O/L/sec气管插管：50-150cmH2O/L/secMAS：100-140cmH2O/L/sec或更高时间常数（timeconstantTC）•常频机械通气的呼气是被动的•气体呼出所需的时间与Compliance及Resistance即TimeConstant有关•顺应性差、气道阻力小，肺内气体排出所需时间短，反之也然•时间常数是常频机械通气不同策略的重要理论依据之一时间常数及计算公式•时间常数（TimeConstant,TC）：近气道压力或潮气量的63%进出肺泡所需的时间•计算公式：•TC（sec）=CL（L/cmH2O）×Rt（cmH2O/L/sec）新生儿不同状态的时间常数•正常儿：CL=0.005L/cmH2ORt=30cmH2O/L/secTC=0.005×30=0.15sec•RDS：CL=0.001L/cmH2ORt=30cmH2O/L/secTC=0.001×30=0.03sec•MAS：CL=0.003L/cmH2ORt=120cmH2O/L/secTC=0.003×120=0.36secTC与潮气量的关系•TC与潮气量的关系：V/V0=e-TCV：呼气后剩余的潮气量；V0：潮气量；e：2.7134•TC=1，V/V0=0.37，呼出潮气量的63%•TC=3，V/V0=0.05，呼出潮气量的95%•TC=5，V/V0=0.01，呼出潮气量的99%•理论上呼气时间为5个TC，气体方能排出临床实践中呼气时间为3-5个时间常数即可时间常数100806040TimeConstants2001234563%86%95%98%99%timeChangeInPressure（%）呼吸机主要参数的作用吸气峰压（Peakinspiratorypressure,PIP）•PIP即吸气相最高压力，使肺泡扩张•提高PIP：增加VT，降低PaCO2，增加MAP，提高PaO2•PIP30cmH2O增加肺气伤危险性呼气末正压（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）•PEEP即呼气末压力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺顺应性•提高PEEP：减少潮气量，PaCO2增加增大MAP值，PaO2升高•PEEP10cmH2O降低肺顺应性和影响循环呼吸频率（Respiratoryrate,RR）•RR在一定范围内变化：改变肺泡通气量，影响PaCO2不改变MAP，对PaO2无明显影响•RR变化超过一定范围：Te过短，产生非调定PEEP，PaCO2升高Ti过短，产生非调定MAP下降，PaO2降低吸、呼比（Inspirationtime/expirationtime,I/E）•I/E变化影响MAP，影响PaO2•其作用小于PIP或PEEP变化•Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量不影响PaCO2流速（Flowrate,FR）•FR决定气道压力波型•新生儿呼吸机流速为8~10L/分，压力波型为方型，有利于氧合•过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费吸入气氧分数（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）•提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2•先增加FiO2，当FiO2为0.7时再增加MAP•撤机时同样先降低FiO2，然后降低MAP新生儿常用的基本通气模式•持续气道正压continuouspositiveairwaypressure,CPAP•间歇指令通气intermittentmandatoryventilation,IMV•同步间歇指令通气synchronizedIMV,SIMV•辅助-控制通气assist/controlventilation,A/C•压力支持通气pressuresurportventilation,PSV定义：也称自主呼吸（sponteneousbreathing,Spont.）是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气和呼气）接受呼吸机或其它气源供给的高于大气压的气体压力作用：吸气时---气体易于进入肺内，减少呼吸功呼气时---可防止病变肺泡萎陷，增加FRC，改善肺泡通气/血流，从而升高PaO2持续气道正压CPAP适应症：轻型的RDS频发呼吸暂停上机或撤机前的一种过渡通气方式•方法：鼻塞CPAP---常用，易致腹胀，应放置胃管气管插管CPAP----可增加气道阻力和呼吸功•压力：一般为3~8cmH2O＞8cmH2O：降低静脉回流及心输出量减低潮气量和升高PCO2。注意：CPAP不宜使用纯氧作气源。持续气道正压CPAP间歇指令通气IMV•也称间歇正压通气intermittentpositivepressureventilation,IPPV•呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以正压通气•无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气•有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式进行呼吸•总通气量＝自主呼吸通气量+呼吸机正压通气量•正压通气频率＝呼吸机预设频率•应用较高频率IMV时，呼吸机可提供完全的通气支持，当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率IMV•随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低IMV的频率，撤机前则可使IMV的频率降到5-10次/分，减少呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力，达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的•此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑室内出血和脑室周围白质软化等的发生间歇指令通气IMV同步间歇指令通气SIMV•是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步•当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气•患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气•患儿接受正压通气的频率＝呼吸机的预设频率•SIMV解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用辅助-控制通气A/C•辅助通气：自主吸气可触发机械通气，机械通气频率是由自主呼吸频率所决定•控制通气：指呼吸机按预设的频率进行机械通气•A/C：是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式自主呼吸强时：自主吸气触发与自主呼吸频率相同并且同步的机械通气无自主呼吸时：呼吸机则按预设频率进行机械通气•患儿接受机械通气的频率≥预设的频率•当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低压力或降低触发敏感度（增大其负值）•一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发。辅助-控制通气A/C压力支持通气PSV•是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压力或气体流速的变化，触发呼吸机以调定的压力支持值（＞PEEP/CPAP）进行辅助机械通气，当流速降至阈值或达到TI吸气终止•呼吸机自动调节流速及峰值•目的为减少自主呼吸功O2CO2机械通气参数调节原则•机械通气基本目的：保证有效通气——排出CO2保证有效换气——摄入O2•新生儿学组，中华儿科杂志，2004CO2的排出•MV=（VT-VD）×RRMV:每分肺泡通气量;VT:潮气量VD:死腔量（相对不变）；RR:呼吸频率•VT定容呼吸机：予设VT定压呼吸机：取决于（PIP-PEEP）•RR任何呼吸机：予设RR•PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RRO2的摄取PaO2与吸入气氧分数（FiO2）和平均气道压力（MAP）呈正相关：•需要的FiO2=给予的FiO2×理想的PaO2/实测的PaO2•MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力•MAP公式：MAP=K[PIP×Ti/(Ti+Te)+PEEP×Te/(Ti+Te)]K：正弦波为0.5；方形波为1.0•MAP范围：5-15cmH2O调节MAP注意事项•PIP或PEEP改变优于Ti改变•PEEP5-8cmH2O时，再提高PEEP，PaO2升高不明显•过高MAP导致肺过度膨胀，静脉还流及心搏量减少•PaO2降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延长Ti初始参数调定•初调参数应因人、因病而异•双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰•口唇、皮肤无发绀及SO290%•动脉血气结果是判断参数调定的金标准参数调节幅度•一般情况下每次调节1或2个参数•血气结果偏差大可多参数一起调整•原则是使用最低参数保证通换气功能呼吸机参数调节幅度呼吸机参数调节幅度PIPPEEPTiRRFiO22–3cmH2O1–2cmH2O0.1-0.2sec5bpm0.05撤离呼吸机指征•血气正常:PIP≤18cmH2O;FiO2≤0.4PEEP=2cmH2O;RR≤10bpm•转为CPAP:压力=PEEP值，增加FiO20.05-0.11-4小时后血气正常，可撤机•直接撤机:低体重儿或上机时间较长者临床应用体会1.呼吸衰竭是综合救治技术，是多项技术组合•心肺