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胫腓骨开放性骨折护理查房护理教研室病情介绍患者韦**，女，65岁，于2017-3-11因“外伤致右小腿肿痛、畸形、流血、活动受限3小时”由我院急诊出车接回，完善DR提示右胫腓骨骨折，由急诊拟“右胫腓骨开放性骨折”收入我科。病情介绍入院症见：神清，精神可，右小腿肿胀，伤口渗血，局部疼痛拒按，平素纳眠尚可，小便不畅，大便调。病情介绍既往史：冠心病病史5年，自服华法林，未愈。糖尿病病史5年，不规则服药，血糖控制欠佳。否认高血压病史，否认有肝炎、结核病史，否认手术病史，否认输血史，否认药物或食物过敏史，近期无预防接种史。病情介绍个人史：生于原籍，长于原籍，否认疫区接触史，无食生鱼史，没有吸烟，无嗜酒史。病情介绍月经史：15岁初潮，经期3-5天，28-30天一至，50岁自然绝经，既往月经正常。婚育史：已婚已育，配偶子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史。病情介绍中医四诊：神志清醒，色泽正常，形体中等，车床入院，语声低沉，呼吸平稳，舌暗红，舌苔薄白，脉象弦。病情介绍专科情况：右小腿下段前外侧见一6cm×1cm挫裂伤口，渗血较多，伤口皮缘较钝，轻度污染，局部肿胀、畸形，压痛、叩击痛明显，可扪及明显骨擦感，右踝关节活动受限，足背动脉搏动减弱，各足趾血运尚可，感觉稍麻木，活动受限。病情介绍入院后在处置室紧急行右胫腓骨开放性骨折清创缝合术。完善相关检查，排除手术禁忌症，于217-3-23送手术室在腰硬联合麻醉下行右胫骨骨折切开复位钢板、螺钉内固定术。术后予抗感染，营养心肌、消肿等对症、支持治疗。护理评估粉碎性骨折：骨碎裂成3块以上。骨折线成T形或Y形，故又称T形或Y形骨折开放性骨折：骨折部位的皮肤或粘膜破裂，骨折断端直接或间接与外界相通概念：病因直接暴力(打击、撞击、车轮碾压等)间接暴力(高处坠落、滑倒)护理评估•初步判断•进一步判断•有无生命威胁有无休克及重要脏器损伤存在•有无骨折可能•是否存在骨折•是否有相邻血管、神经损伤是否发生骨折?受伤史骨折的一般表现疼痛、压痛、传导痛、肿胀淤斑、功能障碍特殊体征畸形、异常活动、骨擦音和骨擦感影像学检查护理评估•初步判断•进一步判断•是否存在骨折•是否有相邻血管、神经损伤骨筋膜室综合症概念：即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。形成机制：骨筋膜室内压力增高→使供应肌肉的小动脉关闭→形成缺血-水肿-缺血的恶性循环骨筋膜室综合症临床表现：可记成5个“P”字1.由疼痛（pain）转为无痛2.苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等3.感觉异常（paresthesia）4.麻痹（paralysis）5.无脉（pulselessness）骨筋膜室综合症骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时行截肢术以抢救生命。护理问题疼痛---与骨折有关焦虑、恐惧---与意外受伤，担心预后有关躯体移动障碍---与肢体疼痛、制动有关皮肤完整性受损---与外伤有关有感染的风险生活自理能力下降知识缺乏潜在并发症的可能：下肢静脉血栓、脂肪栓塞综合征、缺血性肌痉挛、关节僵硬脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征：由于骨髓内脂肪组织进入血循环，并将末梢血管栓塞而出现的一些列临床症状，常见于肺、脑的脂肪栓塞多见于股骨干骨折、骨盆骨折、多发骨折的患者，伤后12-48h高发典型表现：进行性呼吸困难、发绀、血氧饱和度下降；意识障碍、烦躁、谵妄、昏迷、抽搐；皮肤黏膜的淤点等护理措施1、(1)转移其注意力，可以让患者听听音乐，使之心情放松(2)必要时可以询问医生，予以适当止痛药(3)为患者安置一舒适体位，减轻患者不适感，进而降低疼痛度2、(1)予患者心理护理，告知其相关病情近况，减轻其心理负担(2)讲解相关病例并告知其康复度很高，树立患者战胜疾病的信心(3)密切观察患者的心理变化，积极的对症处理患者的心理护理措施3、（1）观察伤口局部情况，注意有无红肿热痛等炎症发生(2)保持敷料清洁干燥（3）注意无菌操作4、抬高患肢：促进静脉血液回流，减轻水肿和疼痛，促进伤口愈合。5、预防骨筋膜室综合症的发生：观察患者的血液循环、感觉，运动如有异常情况及时报告。6、指导下肢的功能锻炼7、增强营养本病例护理难点1、在骨折围手术期有关冠心病的护理知识①术前护理：提供相关知识：对病人进行有关冠心病围手术期护理知识的宣传和指导。告知进食清淡、低脂肪、低胆固醇和高蛋白质饮食，多吃蔬菜水果，伴心力衰竭控制饮食中钠盐的摄入量。加强观察：密切观察胸痛症状，判断其性质，遵医嘱使用硝酸甘油等药物，密切观察心电图变化，以及及时发现心律失常和心肌梗死的发生。休息：病人应卧床休息，精神紧张影响睡眠者，给予适量镇静剂。便秘时给予开塞露，切勿用力大便。加强用药护理：术前1周停用华发林等抗凝药。本病例护理难点预防肺部并发症：预防着凉。有呼吸道感染者，遵医嘱给予抗感染治疗。加强肾功能监护：密切观察尿量、尿比重、血钾、尿素氮和血清肌酐等指标的变化；疑为肾衰者，严格记录出入量，限制水和钠的摄入，控制高钾食物摄入，并停止使用肾毒性药物；若证实为急性肾衰竭，应遵医嘱作人工肾或透析治疗。本病例护理难点2、有关糖尿病的护理问题潜在并发症：低血糖/高血糖——与糖尿病病人血糖控制不稳或突发事件有关。潜在并发症：酮症酸中毒——与糖尿病患者用药不当或感染、创伤等有关。营养失调：低于/高于机体需要量。有感染的危险——与糖尿病病人组织中糖含量高及免疫功能受损有关。有受伤的危险——与糖尿病患者末梢感觉功能障碍有关。本病例护理难点活动无耐力——与糖尿病患者体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关知识缺乏——与糖尿病缺发相关知识及保健措施有关焦虑——与血糖控制不稳定及需长期治疗有关本病例护理难点3、有关糖尿病的护理措施密切观察血糖变化，了解病人有无感觉导常，注意检查足部皮肤。有无咳嗽咳痰，有无腹痛及排尿导常。正确执行医嘱，准时（餐前、餐中、餐后）准量给予口服降糖药，并观察药物的作用与副作用。注射胰岛素时剂型、剂量、时间要准确，注意轮换注射部位。观察有无低血糖的表现。饮食护理：遵医嘱控制总热量，使病人了解饮食与治疗的关系。注意定时、定量、定餐、禁食各种甜食，遵守饮食规定。每周定期测量体重，了解饮食是否符合治疗标准。本病例护理难点保持室内通风，注意保暖，防止上呼吸道感染，做好基础护理，保持口腔卫生，坚持早晚刷牙，饭后漱口。保持皮肤及会阴清洁，避免皮肤感染。如有外伤或皮肤感染时，不可随意用药，尤其是刺激性大的药物如碘酒。足部护理：每天检查足部一次，观察皮肤颜色温度以及足部神经感觉，足背的动脉搏动等情况。每晚用温水洗足，穿宽松柔软的鞋袜。修剪指甲勿损伤皮肤。本病例护理难点4、如何提高骨折术后病人自觉进行功能锻炼的依从性①向患者说明功能锻炼的目的和意义，打消思想顾虑，使其主动进行功能锻炼，主动配合治疗和护理。②同一骨折类型病人应编排在同一房间，协同和对比进行功能锻炼。③与主管医师共同制定合适的功能锻炼计划，督促和正确指导患者行功能锻炼，使其掌握功能锻炼方法。如股四头肌的等长收缩，踝、趾关节的主动运动。同时应给患者经常推拿、按摩髌骨，以防肌肉萎缩、髌骨粘连、膝、踝关节强直等。功能锻炼要循序渐进，量力而行，以不感到疲劳为主。④患者下床活动时，应指导患者正确使用双拐，患肢保持中立不负重行走，3个月摄X片复查后，再酌情负重行走。⑤定期随访，调查患者依从性，及时给予针对性的指导。功能锻炼术后24小时即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，收缩10s，放松10s,患肢15～20次/组，健侧20～30次/组，2～3次/天。健侧可练习直腿抬高，抬高时慢慢抬起，当抬到10～20cm时停止3～5s，再缓慢放下，反复练习，以不疲劳为宜功能锻炼伤后3～6周指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习及下床负重练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90，以防止关节强直，注意循序渐进训练伤后6～8周不仅强调局部的锻炼，还必须进行全面的肌肉和关节锻炼，坚持全身活动，逐步恢复肢体功能出院指导生活规律，心情愉快，睡眠充足饮食：低脂、优质高蛋白、糖尿病饮食，忌辛辣、刺激食物继续进行患肢功能锻炼，可扶拐下地患肢不负重行走避免感冒、烟酒三个月后复查X光片