ICU现状分析及发展展望

ICU现状分析及发展展望一.重症医学发展简史危重病医学的雏形1863年护理学先驱南丁格尔撰文：“在小的乡村医院里，把病人安置在一间由手术室通出的小房间内，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已不鲜见”。这种专门为术后病人开辟的“小房间”即被认定为ICU的雏形。国际危重病医学的起步1923年，Dandy在美国为脑外科病人开辟术后恢复室。1930年Kirschner在德国创建手术恢复室与ICU混合型病房。第二次世界大战期间，在欧洲以及军队中逐步建立起创伤单位。1943年建立休克病房。1942年开辟烧伤病房(BurnsUnit)。1945年建立产后恢复室。1952年丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行，并发呼吸衰竭的患者大量死亡，人工气道持续的手法通气及后期Engstrom呼吸器的应用，使病死率由87%下降至40%以下，随后多家医院相继开设了ICU，并激发了危重病医学的崛起，这是医学发展史上的一个里程碑。国际危重病学会的发展1972年，美国在28位医师的倡导下创立了危重病医学学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）1980年在日本Nishimura和菲律宾的Gomez倡导下成立了西太平洋危重病医学会(WesternPacificAssociationofCriticalCareMedicine，WPACCM)1982年欧洲成立了欧洲危重病医学会（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine，ESICM）中国危重病医学起步1970年以后北京、天津的一些医院创建了“三衰病房”、“集中观察室”等治疗危重病的单元1982年在曾宪九教授的指导下，陈德昌教授在中国医学科学院北京协和医院建立了国内第一张现代意义的ICU病床1984年北京协和医院正式建立加强医疗科（危重病医学科）中国危重病学会的发展1997年中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立2005年3月，中华医学会重症医学分会成立2009年7月，中国医师协会重症医学分会成立近年，各省重症监护质量控制中心相继成立二.重症医学现状分析重症医学的主体结构（１）训练有素的医师和护士（２）先进的监测技术和监测系统（３）正确的学术思想和高技术的治疗措施国内外调研数据2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查2007年北京64家医院ICU问卷式调查2007年广西39家二级及二级以上医院34个ICU2002年全国155家医院256个ICU问卷调查美国---跳蛙报告推动ICU的变革欧洲---ICU病房现状1.ICU人员、床位配置（山东）二级医院三级医院综合ICU专科ICU综合ICU专科ICU专职医生：床位（均数）0.78±0.640.71±0.890.89±0.990.77±0.45专职医生：床位≥1的ICU数量15579专职医生：床位≥1的ICU比例20.0%14.7%13.5%25.7%表1ICU床位与医生的比例＊2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查1.ICU人员、床位配置（山东）二级医院三级医院综合ICU专科ICU综合ICU专科ICU护士:床位（均数）1.95±0.921.40±0.922.14±1.821.68±0.92护士:床位≥2.5的ICU数量143102护士:床位≥2.5的ICU比例18.7%8.9%19.2%5.7%表1ICU床位与护士的比例＊2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查1.ICU人员、床位配置（北京）医院等级医院数量ICU数量平均ICU数量（个/医院）ICU床位平均ICU床位（张/ICU）综合性ICU比例（%）平均医生/床位比平均护士/床位比三级甲等医院三级合格医院二级甲等医院397189115202.331.881.188471011449.35.77.241.833.375.00.71：10.61：10.78：11.71：11.52：11.85：1合计641261.9710928.746.00.70：11.71：1表北京不同等级医院ICU的床位、性质及人员配备中华医院管理杂志2007年6月第23卷第六期ChinJHospAdmin,Jun2007,Vol23,No.61.ICU人员、床位配置（广西）项目三级医院（n=22）二级医院（n=12）合计医院总床位数（张）823.64±368.39358.75±129.58659.56±377.90ICU床位数（张）9.90±3.965.25±1.868.26±4.03ICU床位数/医院总床位数（%）1.28±0.431.58±0.611.37±0.50医师人数/ICU床位数（0.83±0.32）：1（1.08±0.41）：1（0.91±0.37）：1护士人数/ICU床位数（1.89±0.50）：1（1.88±0.53）：1（1.89±0.51）：1表1：广西医院与ICU规模及相关人员配置（x±s）广西医科大学学报2008Apr;25(2)1.ICU人员、床位配置（全国）医院规模（床位）平均ICU数量(个)平均ICU床位(张)ICU床位数/医院床位数(%)≤3001.29±1.505.10±3.602.0±1.4﹤6001.99±0.708.60±10.101.9±2.4≥6002.08±1.6013.10±10.001.6±0.9P值﹤0.05﹤0.05﹥0.05表1：不同规模医院的ICU数量（x±s）ChineseCriticaiCareMedicine,March2002,Vol14,No.3欧洲ICU病房的结构及组成特点Vincent等人利用EPIC数据库中的信息,对欧洲14国ICU的规模及结构进行了比较分析,结果发现不同国家的ICU病房之间存在很大差异。例如:大部分ICU病房小于6张床位,67％的ICU有指定的病房主任,72％的ICU病房有24h全天值班医生;在英国及南欧,ICU收治病情较重者,且住院时间较长。IntensiveCareMedicine-1997,23-1108～11091.ICU人员、床位配置分析国内ICU普遍存在医生护士的编制不足,医生、护士、床位比例合理并达标的ICU仅占少部分。医务人员数量的缺编造成医务人员工作负荷过大，有可能影响到对危重病人的管理质量。二级医院、三级医院的综合ICU及专科ICU的床位使用率平均都在70%以上，床位使用率≥80%的医院比例数高，这也说明根据各医院的情况，部分ICU的规模已经不能满足危重病人的抢救需要，可适当增加床位数或进行扩建。2.ICU管理模式开放式半开放式封闭式2.ICU管理模式（山东）类型三级医院二级医院合计开放式（ICU个数，%）2（2%）15（14%）17（9%）半开放式30（34%）45（41%）75（38%）封闭式55（64%）49（45%）104（53%）表山东省ICU管理模式（ICU个数，%）＊2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查2.ICU管理模式（北京）医院等级ICU封闭式半开放式开放式三级甲等医院（n=39）9154（59.3）23（25.3）14（15.4）三级合格医院（n=7）156（40.0）3（28.0）6（40.0）二级甲等医院（n=18）2013（65.0）4（20.0）3（15.0）合计12673（57.9）30（23.8）23（18.3）表北京不同等级医院的ICU管理模式中华医院管理杂志2007年6月第23卷第六期ChinJHospAdmin,Jun2007,Vol23,No.62.ICU管理模式（全国）医院总数（二级及以上）ICU数量封闭式半开放式开放式155256115（45%）95（37%）46（18%）表全国155家医院的ICU管理模式ChineseCriticaiCareMedicine,March2002,Vol14,No.32.ICU管理模式（RightCare,RightNow）近年,跳蛙报告(leapfrogreport)在美国的影响越来越大,促使了ICU管理模式的标准化。美国危重病医学会最近提出；由专职ICU医生领导的多学科医疗小组为全部危重病人提供的医疗称为“RightCare，RightNow”RightCare，RightNow-在恰当的时机，给予正确的治疗，使病人得到最佳的预后2.ICU管理模式（RightCare,RightNow）2002年Pronovost发表了一篇荟萃分析，比较了没有配备和配备了专职ICU医师的两种不同组织模式。结果,配备专职ICU医师的ICU可以明显降低病人的住院死亡率（RR0.71,95%CI0.62-0.82),ICU死亡率(RR0.61,95%CI0.50-0.75),可以减少住院天数和ICU住院天数，节约30%的医院支出。JAMA,2002,288(7):2151-21622.ICU管理模式现状分析目前国内仍有少数医院ICU为开放式管理，科室内缺乏从事危重病学的专业医生及护理人员，专业监护和抢救技术受限，不能达到加强治疗的目的，不利于对危重病人的管理和抢救。经过系统的、专门培训的有能力对多器官功能进行延续的支持性治疗的重症医学专业医师，具有对多个器官或系统功能进行紧急或延续性支持治疗的能力，这是ICU发挥其救治危重病职能的关键。2.ICU管理模式现状分析危重病医学的组织管理直接影响ICU的发病率和死亡率有足够多的证据表明,Closed-ICU的预后明显好于Open-ICU(reducesmortality)专职ICU医生,每日ICU查房和合理的护士-病人比例都可以影响ICU的发病率,死亡率,ICU天数和费用应用Protocols进行治疗干预可以改善预后,如呼吸机的撤离BrownJJChest1989;127-129CarsonSSJAMA1996;276:322-328DimickJB,CritCareMed2001;29:753-758MultzAS,AmJRespirCritCareMed1998;157:1468-1473管理模式与预后的关系2.ICU管理模式现状分析重点建设危重医学科（综合性ICU），专职ICU医生管理病房，不仅符合我国国情，将有限设备和人力资源集中使用，充分发挥其最大效益，是发展医院危重病医学较好的模式。3.ICU仪器装备情况（山东）二级医院三级医院综合ICU专科ICU综合ICU专科ICU微量注射泵（%）62(82.7%)21(61.8%)50(96.2%)32(91.4%)输液泵（%）59(78.7%)26(76.5%)47(90.4%)24(68.6%)输液加温设备（%）22(29.3%)4(11.8%)22(42.3%)8(22.9%)血液净化机（%）26(34.7%)7(20.6%)27(51.9%)3(8.6%)血气生化仪（%）47(62.7%)11(32.4%)38(73.1%)19(54.3%)支气管镜%）35(46.7%)9(26.5%)29(55.8%)6(17.1%)床边X光机（%）41(54.7%)14(41.2%)28(53.8%)12(34.3%)胸部震动排痰装置（%）24(32.0%)9(26.5%)26(50.0%)9(25.7%)心肺功能检测仪（%）16(22.5%)9(26.5%)17(32.7%)9(25.7%)神经肌肉电生理功能（%）4(5.3%)1(2.9%)5(9.6%)4(11.4%)肠外营养配制净化装置（%）11(14.7%)4(11.8%)17(32.7%)6(17.1%)中央输液管理系统（%）4(5.3%)3(8.9%)2(3.8%)0临时心脏起博系统（%）30(40.0%)10(29.4%)25(48.1%)9(25.7%)主动脉内球囊反搏系统（%）3(4.0%)4(11.8%)7(13.5%)4(11.4%)胃粘膜CO2张力与Phi测定仪（%）3(4.0%)2(5.9%)1(1.9%)1(2.9%)体外膜肺（%）7(9.3%)4