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支气管哮喘bronchialasthma钦州市第一人民医院广西医科大学第十附属医院呼吸内科一区陈文强目的•掌握：定义临床表现诊断、鉴别诊断，治疗•熟悉：分期、（急性加重期+慢性持续期）分级、并发症•了解：病因、发病机制、病理及病生等美国跳水名将洛加尼斯美国女影星沙朗司通著名港台歌手：邓丽君（1995年5月8日，邓丽君在泰国清迈去逝，享年42岁）支气管哮喘是一种什么样的疾病？Whatistheasthma?definition由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。概NormalbronchiolesChronicInflammation慢性气道炎症是哮喘的本质Bronchoconstriction气道高反应性是哮喘的病生特征Epidemiologyasevereglobalhealthyproblem美国13%英国15%中国1-4%澳大利亚﹥15%•新西兰:11%欧洲:13.5%太平洋岛屿：65%中国:1%-4%普遍规律：•城市高于农村•儿童多于成人•中国估计有哮喘患者约3000万•全球保守估计至少有哮喘患者3亿以上全球哮喘患病率病因与机制患哮喘的偏是我？哮喘易感人群病因（etiology）+遗传因素环境因素每次哮喘发病扳机内因：外因：常见诱发因素•免疫学机制(IgE-mediatedallergy)•气道炎症(chronicinflammation)•气道高反应性(bronchialhyper-responsiveness)•神经机制(neuromechanism)发病机制(pathogenesis)•致敏期(sensitizingstage)免疫学机制Th2Bcell特异性IgE抗原信息与肥大细胞、嗜碱粒细胞表面R交联激活IL-4,IL-5,IL-10和IL-13变应原与IgE交联激活酶原活性靶细胞脱颗粒释放组胺、LTS、PG、5-羟色胺、PAF、等介质到细胞外再次攻击期（provokingstage）支气管平滑肌收缩、痉挛毛细血管扩张、通透性腺体分泌增多炎细胞在气道内浸润效应期(effectivestage)•气道慢性炎症是哮喘的本质•炎症介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在（如：LTs,PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10等）气道炎症(chronicinflammation)Acuteonchronicinflammation慢性炎症气道重塑急性炎症发作时间哮喘炎症发展过程气道高反应性(bronchialhyper-responsiveness）•是哮喘患者的共同病理生理特征•气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一•气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素参与其中神经机制(neuromechanism)•胆碱能神经----迷走神经张力亢进-•肾上腺素能神经---β-肾上腺素受体功能低下NANC神经系统病理(pathology)•过度充气•气道壁炎细胞浸润•支气管平滑肌痉挛•粘膜充血水肿•杯状细胞增生，分泌物滁留►喘息(wheezing)►呼气性呼吸困难(breathlessness)►胸闷(chesttightness)►咳嗽(cough)►夜醒（nighttimeawakening）反复发作、夜间或凌晨加重、季节性典型表现（typicalsymptoms）►过度充气状态►两肺闻及广泛哮鸣音，是诊断哮喘的主要依据严重时出现寂静胸（silentchest）奇脉、胸腹反常运动和发绀体征(physicalsigns)发病特征发作性-遇诱发因素呈发作性加重时间节律性-常在夜间及凌晨发作或加重季节性-常在秋冬季节发作或加重可逆性-平喘药通常能缓解症状，可有明显的缓解期咳嗽变异性哮喘（CVA）•以慢性咳嗽作为其唯一或主要症状。•CVA在儿童常见，夜间症状较为明显，白天可正常。•对CVA患者检查其肺功能的变异率、气道高反应性和检测痰液中的嗜酸细胞是很必要的。•CVA应与嗜酸细胞性支气管炎相鉴别。后者也有咳嗽和痰液嗜酸细胞增加，但肺通气功能和气道反应性正常。痰检查(sputumexamination)呼吸功能测定(pulmonaryfunctiontests)1.通气功能检测2.支气管激发试验3.支气管舒张试验4.PEF及其变异率测定胸部X线(CXR)动脉血气分析(arterialbloodgasanalysis)特异性变应原检测(allergenexaminatio体外：检测患者的特异性IgE体内：1）皮肤变应原测试2）吸入变应原测试实验室和辅助检查(investigations)呼吸功能测定(pulmonaryfunctiontests)通气功能测定-阻塞性通气功能障碍支气管激发试验（+）--高反应性-组胺吸入，FEV1下降﹥20%支气管舒张试验（+）--可逆性-吸入支气管舒张剂后FEV1改善≥12％(或≥200mＬ)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。PEF昼夜变异率≥20%。--变异性PEF昼夜变异率•反映呼气流速的指标明显下降-FEV1，PEF，FEV1/FVC%，MMEF•反映充气状态指标增加-RV,RV/TLC,TLC，FRC通气功能测定048121620240100200300400500600重症哮喘COPD夜间哮喘发作正常人时间PEF发作期-呼吸性碱中毒（PaCO2，PH）-低氧甚至呼衰（PaO2）--PaCO2，提示病情严重arterialbloodgasanalysis•过敏原皮肤试验:该试验简便、迅速、便宜、特异性高。但如果操作不当，可出现假阳性和假阴性结果。•测定血清特异性IgE:不比皮试结果更可靠，花费要高很多。该试验用于评估变态反应状态的主要缺点是结果阳性并不意味着该患者在自然情况下也出现导致哮喘症状的变态反应，某些患者尽管血清中有特异性IgE，但不引起任何临床症状。仅仅测定血清中总IgE对于特应症的诊断没有价值。诊断(diagnose)•病史---诱因及反复发作史•体征---双肺哮鸣音•缓解方式---自行或治疗缓解•排除其它---排他•确诊试验---确证支气管哮喘的分期1.急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致2.慢性持续期：许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等）3.临床缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑,尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/ｍｉｎ辅助呼吸肌活动常无可有常有胸腹矛盾运动及三凹征哮鸣音散在,呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率(次/ｍｉｎ)100100～120120脉率变慢或不规则奇脉无,10ｍｍＨｇ可有,10～25ｍｍＨｇ常有,25ｍｍＨｇ无,提示呼吸肌疲劳用β2后ＰＥＦ预80%60%～80%60%或100Ｌ/ｍｉｎ计值或个人最佳值%或作用时间2ｈＰａＯ2(吸空气)正常≥60ｍｍＨｇ60ｍｍＨｇＰａＣＯ245ｍｍＨｇ≤45ｍｍＨｇ45ｍｍＨｇＳａＯ2(吸空气,%)9591～95≤90ｐＨ降低慢性持续期严重度分级哮喘控制等级（2016GINA）临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（≤2次/周）每周2次出现≥3项部分控制的表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（≤2次/周）每周2次肺功能（PEF或FEV1）***正常80%预计值或个人最佳值（若已知）哮喘发作无每年≥1次*任何1周有1次***患者出现哮喘发作后，都必须对维持治疗方案进行分析回顾，以确保治疗方案的合理性。**依照定义，任何1周出现1次哮喘发作，表明这周的哮喘没有得到控制。***肺功能结果对5岁及以下的儿童的并不可靠。鉴别诊断differentialdiagnosis病史心脏病史过敏史症状混合性呼吸困难呼气性呼吸困难咳粉红色泡沫痰咳少量白色粘痰体征两肺底对称湿啰音两肺满布哮鸣音少量哮鸣音X线心脏增大，肺淤血肺过度充气征治疗可用氨茶碱、吗啡可用氨茶碱，肾上腺素禁用肾上腺素吗啡左心衰支气管哮喘年龄多中年以后发病儿童、青少年为主发病呈渐进性呈发作性病因与香烟等有害颗粒相关过敏原多种症状咳痰喘无昼夜差别昼轻夜重治疗对激素、舒张剂一般反应良好肺功能气流受限不完全可逆完全可逆COPD支气管哮喘鉴别诊断differentialdiagnosis鉴别诊断differentialdiagnosis并发症(complications)•气胸及纵隔气肿•肺不张•肺心病治疗治疗(management)•不能根本治愈，但可以完全控制•NHLBI/WHO制定的GINA，(GlobalInitiativeForAsthma)已成为目前防止哮喘的指南。哮喘现代治疗特点•教育病人是哮喘现代治疗的重要内容之一•缓解期抗炎治疗已成为哮喘病治疗的主要措施•吸入治疗已成为哮喘现代治疗中的主要用药方式•根据病情采用阶梯治疗方案•预防措施在哮喘病现代治疗中占有重要地位治疗•1．非药物治疗：脱离变应原——最有效的方法•2．药物治疗：•3．急性发作期的治疗•4．哮喘的长期治疗及教育•5．免疫疗法治疗•药物治疗原则：长期、规范、持续、个体化•发作期：快速缓解症状；解痉+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，避免触发因素治疗•2．药物治疗：主要分为两类•2．1缓解哮喘发作（支气管舒张药）•β2受体激动剂•抗胆碱药•茶碱类•2．2控制哮喘发作（抗炎药）•糖皮质激素•白三烯（LT）调节剂•色苷酸钠及尼多酸钠•其他药物如酮替酚治疗•β2受体激动剂：是控制急性发作症状的首选药物。•①作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增高，游离Ca2+减少，舒张支气管。•②长期应用可引起β2受体功能下调和气道反应性增高，不宜长期、单独使用。•③剂型有口服、吸入、雾化及静脉。•④药物作用持续时间有短效、中效及长效。β2受体激动剂的分类起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇特布他林（起效快，作用时间短）福莫特罗（起效快，作用时间长）慢效口服福莫特罗口服沙丁胺醇口服特布他林（起效慢，作用时间短）沙美特罗（起效慢，作用时间长）治疗治疗•抗胆碱药•①作用机制：M受体拮抗剂，阻断节后神经，降低迷走神经张力而舒张支气管，并减少痰液分泌。与β2受体激动剂联合使用有协同作用。•②代表药物：异丙托溴胺；新产品：泰乌托品•③尤其适应于夜间哮喘和多痰患者。治疗•茶碱类•①作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增高，还拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌收缩；增强纤毛清除功能；抗炎作用。•②代表药物：氨茶碱；新药：舒弗美治疗•③主要不良反应：•胃肠道、恶心、呕吐；心血管：心动过速、心律失常、血压下降；•泌尿：多尿；•神经：兴奋呼吸中枢；严重者抽搐乃至死亡。•④用药检测：最好用药中监测血浆氨茶碱浓度安全浓度为6～15μg/ml。•⑤西米替丁、喹诺酮类、大环内酯类使其排泄简减慢。治疗•糖皮质激素：•针对哮喘慢性非特异性炎症机制，是当前防治哮喘最有效的药物。•①作用机制：抑制炎症细胞的迁徙与活化、抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性。•②吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗的最常用方法。•③注意联合用药。治疗•④常用的吸入激素有二丙酸培氯米松、布地奈德、氟尼缩松和曲安缩松等。近年已发展了一些新的活性更强的吸入激素，如氟替卡松等。•⑤注意大剂量吸入和全身用药的不良反应。糖皮质激素的剂型•吸入剂：二丙酸培氯米松、丙酸氟替卡松（ICS）