第09章心包疾病_内科学第8版第二篇

1第二篇循环系统疾病第九章心包疾病河北联合大学附属医院刘培光内科学第八版2概述心包为双层囊袋结构。脏层心包与纤维层之间形成的心包腔内有15-50ml浆膜液体，起润滑作用。作用对心脏解剖位置起固定作用防止心脏收缩对周围血管的冲击防止运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张。对肺部及胸腔感染的扩散起到阻止作用3概述心包疾病分为1.按病程分类急性亚急性慢性2.按病因分类感染性非感染性过敏性免疫性45内容第一节急性心包炎第二节心包积液和心脏压塞第三节缩窄性心包炎6第一节急性心包炎7概述急性心包炎为心包脏和壁层的急性炎症性疾病。可单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的表现。8病因最常见的病因为病毒感染其次为细菌、自身免疫病、肿瘤侵犯心包、尿毒症、AMI后心包炎、主动脉夹层、胸壁外伤及心脏手术后有些患者经检查无法明确病因，为特发性急性心包炎或急性非特异性心包炎。9临床表现病毒感染者多于感染症状出现10-12天后有胸痛等症状，部分患者可伴有肺炎和胸膜炎。10临床表现(一)症状1.胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征。常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部；疼痛性质尖锐，与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；2.部分患者可因心脏压塞出现呼吸困难、水肿等症状。3.可伴有发热。11临床表现(二)体征最具有诊断价值的体征是心包摩檫音（呈抓刮样粗糙的高频音）多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最明显。坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更易听到。心包摩擦音可持续数小时或数天、数周；当积液增多将二层心包分开时，摩擦音即消失。12辅助检查(一)化验检查：依原发病而定；(二)X线检查可无异常发现，心包积液量多时，可见心影增大。成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，X线难于检出积液。13辅助检查(三)心电图主要表现①除aVR和V1以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背向下型抬高，可于数小时至数日后恢复②一至数日后，随着ST段回到等电位线，逐渐出现T波低平及倒置，可于数周至数月后恢复正常。(常无QRS的动态变化)③常有窦性心动过速。1415ST-andPR-segmentchangesarerelativetothebaselineformedbytheT-Psegment.ThedegreeofSTelevationistypicallymodest(0.5–1mm).辅助检查(四)超声心动图确诊有无心包积液，判断积液量协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。引导穿刺17Pericardialeffusion18辅助检查(五)心脏磁共振显示心包积液容量和分布测量心包厚度fig:CoronalMRIthroughtheleftventricularoutflowtractshowingnormal(solidarrows)andthickenedpericardium(openarrow),visibleastheblacklayerinbetweenbrightlayersofpericardialandepicardialfat.AO=Aorta;LV=Leftventricle;PA=PulmonaryArtery;RA=RightAtrium=2516443_umj7702-127-f1&req=419辅助检查(六)心包穿刺主要指征是心脏压塞对积液性质和病因诊断也有帮助对心包积液进行常规、生化、病原学、细胞学检查。2021诊断1.根据急性起病、典型胸痛、心包摩檫音、特征性的心电图表现作出诊断。2.超声心动图可以明确诊断并判断积液量。3.结合相关病史、全身表现及相应的辅助检查有助于对病因作出诊断。22鉴别1.急性心肌梗死：有抬高的ST段弓背向上，ST-T改变的演变在数小时内发生，心电图改变的导联与梗死血管相对应，范围不如心包炎时广泛。2.夹层动脉瘤破裂：疼痛呈撕裂样，程度较剧烈，多位于胸骨后或后背，可向下肢放射，破口入心包腔可出现畸形心包炎的心电图改变，echo有助于诊断，增强CT有助于揭示破口所在的位置23鉴别3.肺栓塞：可胸闷、胸痛、甚至晕厥等表现，典型心电图表现为SIQIIITIII，也可见ST-T改变，D-dimer通常升高，确诊需要增强肺动脉CTA。24治疗包括病因治疗、解除心脏压塞和对症支持治疗。卧床休息，直至胸痛小时和发热消退。止痛治疗：阿司匹林2-4g/d，布洛芬0.4-0.6tid，消炎痛25-50mgtid或秋水仙碱0.6mgbid，吗啡泼尼松40-80mg/d。心包积液：心包穿刺心包切除术：顽固复发性心包炎2年，激素无法控制或伴严重胸痛的患者。25THEEND26第二节心包积液和心脏压塞27概述心包疾患或其他病因累及心包，可以造成心包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心脏输出量和回心血量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞。28病因最常见的3个病因：肿瘤特发性心包炎肾衰竭其他原因严重的体循环淤血(右心衰)：漏出性心包积液穿刺伤、心室破裂：血性心包积液29病理生理正常心包腔内平均压力接近0或低于大气压，吸气时呈轻度负压，呼气时近于正压。少量心包积液不影响血流动力学。急性心包积液如仅仅200ml即可引起心脏受压，心室舒张期充盈受阻，周围静脉压升高，最终CO显著、血压降低即心脏压塞。慢性积液达2000ml也可无症状。30临床表现心脏压塞的临床特征为Beck三联征：低血压、心音低、颈静脉怒张。31临床表现(一)症状呼吸困难是最突出的症状上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔腹腔积液。重症者可休克。(二)体征心尖搏动减弱、心界向两侧扩大心音低而遥远。大量积液时，SBP降低，DBP变化不大脉搏减弱或出现奇脉体循环淤血体征32临床表现(三)心脏压塞急性：窦速、BP下降、脉压变小、静脉压明显升高。重者：急性循环衰竭、休克。亚急性或慢性：体循环淤血征象（颈静脉怒张，Kussmaul征即吸气时颈静脉充盈更明显）。奇脉：桡动脉搏动呈吸气性显著减弱、呼气时恢复。或吸气时SBP较吸气前下降10mmHg或更多。33辅助检查(一)X线检查心影向两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失（透视）。肺野清晰而心影显著增大，区别于心力衰竭34pericardialeffusionCongestiveheartfailure35辅助检查(二)心电图肢体导联低电压大量积液时，P、QRS、T波电交替，常伴窦速。36Lowvoltage，Tachycardia，Electricalalternans37辅助检查(三)超声心动图诊断心包积液，简单易行，迅速可靠。压塞的特征：舒张末期RA塌陷、舒张早期RV游离壁塌陷。吸气时RV内径增大，LV内径减小，IVS左移。38辅助检查(四)心包穿刺迅速缓解压塞对心包积液进行检查明确病因39诊断及鉴别(一)诊断标准对于呼吸困难的患者，如查体发现颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远等典型体征，考虑此诊断。超声心动图可确诊。病因诊断(二)鉴别心力衰竭40治疗对血流动力学不稳定的急性心脏压塞：心包穿刺：最简单有效的缓解心脏压塞的手段对于休克患者，扩容治疗对于血流动力学稳定的心包积液，要明确病因，针对原发病治疗并注意血流动力学情况，必要时心包减压。41THEEND42第三节缩窄性心包炎43概述是指心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的疾病，多为慢性。44病因结核性最常见其次是急性非特异性心包炎、化脓性或有创伤性心包炎演变而来。45病理生理心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，充盈减少，心搏量下降，心率必然代偿性增快。回流受阻的体征：颈静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢浮肿。吸气时颈静脉扩张更明显征（Kussmaul征）：吸气时，周围静脉回流增多，而缩窄的心包无法使心室适应性扩张，使吸气时颈静脉压进一步升高。46临床表现(一)症状病史：急性心包炎或心包积液病史心输出量下降症状：劳力性呼吸困难、活动耐力下降、疲乏体循环淤血症状：肝大、胸腔腹腔积液、周围水肿47临床表现(一)体征心脏体征：心尖搏动减弱，收缩期心尖负性搏动，心浊音界不大，心音轻而遥远，有额外心音（心包叩击音），常无杂音，心率快，可有早搏。体循环淤血征：颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢浮肿48辅助检查(一)X线检查心影小、正常或轻度增大，左右心缘变直，上腔静脉常扩张，心包钙化(二)ECGQRS低电压、T波低平或倒置。(三)ECHO诊断缩窄性心包炎敏感性低。典型的表现为心包增厚，室壁运动减弱，IVS的异常运动即IVS抖动征。49心包钙化5051辅助检查(四)CT、CMR：诊断价值优于echo。(五)心导管特征性表现：肺毛细血管压、肺动脉舒张压、LVEDP、右心房压和腔静脉压均显著升高且趋于同一水平。52诊断及鉴别多可根据典型临床表现及实验室检查诊断。鉴别限制型心肌病心力衰竭肝硬化结核性腹膜炎53治疗心包切除术54THEEND558.远眺——咏足少阴肾经五穴秋高闲眺涌泉边，然谷太溪豁眼帘，复溜一帆阴谷去，江山揽胜碧连天