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中国石油四起事故案例回顾事故案例牢记事故教训消除安全隐患确保安全生产案例一2003年10月28日14时50分左右，中国石油某油田分公司一采油厂在柯14井安装单井罐时发生了一起油罐爆炸着火事故，造成5人死亡、2人重伤，1人轻伤。事故发生经过勒1井40立方米原油罐柯14井40立方米原油罐搬至两具40立方米原油罐密度：0.806吨/米3排气管10cm勒1井该罐于10月4日起已停用，罐中原油已放至底阀口（底阀口距罐底10厘米）,也就是说罐内留有残液,密度0.806吨/立方米。10月28日9时30分，注采保运班电焊工及维护工到达勒1井进行吊罐作业。在吊罐装车时，发现油罐排气管过长不便搬运，就将排气管割成两段随罐一起装车。40立方米原油罐柯14井12点30分左右，两具油罐及相关附件运至柯14井.13点，开始卸装吊罐工作.14点44分，工人先在油罐上连接排气管法兰，后焊接排气管割开的延伸部分。14点50分，油罐在焊接过程中发生爆炸，现场开始着火。15点52分，消防车赶到现场进行扑救.16点20分将火扑灭。这是油罐爆炸后被烧毁的汽车残骸在说明着当时的惨状柯14井（1）动火前既未将罐清洗干净，也未通过取样分析。（2）既作业时先将排气管用法兰联接到罐体上，后对排气管的延伸部分焊接。（3）由于罐内留有残液，残液在罐内挥发形成了爆炸性混合气体，并且达到了爆炸极限。在焊接过程中爆炸性气体顺排气管排出时，遇焊接明火，引爆了罐内爆炸性气体。他们错在哪里？建议：（1）动火前必须办理用火作业票。（2）罐必须清洗置换彻底。（3）测爆合格后方可动火。案例二2004年10月27日中国石油某石化分公司炼油厂硫磺回收车间检修原料水罐过程中，发生爆炸着火，造成7人死亡。事故经过：10月20日，炼油厂的硫磺回收车间，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。在修复过程中，需要将V406与V407两个水封罐以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。10月27日8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。8时20分，在硫磺回收车间设备主任、设备员等人员的指导配合下，施工员带领两名管工开始在V402罐顶进行安装第17块盲板作业。8时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根电焊条以备吹扫。硫磺回收车间设备员随后指挥对该管线用氮气进行吹扫。8时30分，硫磺回收车间开具了二级用火票。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓拧紧。9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并叫人把火票送给V402罐顶气焊工。同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到达V402罐顶。9时40分，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。他们错在哪里？（1）违反用火安全管理制度规定，违规开具用火作业票。硫磺回收车间在开具用火作业票时，作业现场盲板尚未加装完毕，动火点V402罐物料尚未清退，也未对动火地点进行有毒有害及易燃易爆气体采样分析，用火作业更没有及时向炼油厂安全环保处汇报，在这种情况下开具动火作业票允许动火，是违反该石化分公司《用火安全管理制度》和炼油厂安全环保处制定的有关规定。按该石化分公司《用火安全管理制度》规定，此处用火应为一级用火，在厂安全环保等四个职能部门未组织检查验收确认的情况下，车间自行认定用火等级为二级，签批了二级用火作业票。（2）现场安全管理措施不到位，监督管理工作不力。10月24日在V403罐物料尚未倒空、置换工作还未完成，现场存在有毒有害及易燃易爆气体的情况下，硫磺回收车间就组织施工单位进行了检修维修作业的准备工作，违反了大庆石化分公司《装置停工检修安全管理规定》的有关规定。10月27日早8时左右，在炼油厂安全环保处监测站对V403罐有毒有害气体取样检测前，硫磺回收车间就违规开出了V403罐内有限空间作业票，允许四分公司作业人员进入V403罐内施工。硫磺回收车间有关人员10月27日开具的二级用火作业票，开具时间为当天上午8时30分，实际动火时间是9时40分左右。动火时超过采样分析限定时间。另外，硫磺回收车间只要求安环处监测站对V403罐内有毒有害及易燃易爆气体进行了采样分析，而没有要求对动火地点进行有毒有害及易燃易爆气体采样分析，违反了《用火安全管理制度》。硫磺回收车间10月26日决定用吊车把V406罐和V407罐吊到地面。事发当日，在吊车违章吊拉连接V406和V402罐之间DN200管线加装盲板时，硫磺回收车间现场管理人员没有及时劝阻和制止，对现场违规作业监督没有到位。（3）没有认真执行落实“四不放过”原则，检修维修方案有漏洞。该石化分公司及其炼油厂有关领导和机动设备部门没有认真执行落“四不放过”原则，V403罐发生撕裂事故后，在事故原因尚未查明的情况下，就开始组织修复施工，属于违章指挥。在制定《V403罐抢修方案》和施工作业风险评价时，没有充分考虑V402罐存在的风险。在组织实施中，炼油厂有关领导和机动设备部门参与力度不够，对硫磺回收车间制定的检修维修方案没有进行及时的跟踪、指导。（4）对施工单位施工方案、特种作业人员资格审查把关不严，监督不到位。硫磺回收车间在安全检修工作环境和条件尚不具备、施工单位施工方案和风险评估报告未获审核批准的情况下，允许施工方进入现场施工，炼油厂机动设备部门也未加制止，违反了检修安全管理的有关规定和关联交易安全生产合同。炼油厂安全环保部门和硫磺回收车间对施工单位气焊工无证上岗作业的情况失察，对进厂施工的特种作业人员资格的审查监督工作不到位。安全生产工作的各项规章制度执行不到位。硫磺回收车间酸性水汽提新装置启用以来，运行一直不太平稳。10月20日V403罐发生撕裂事故后，公司各级有关领导虽然先后到过现场，提出过意见和要求，但对受V403罐撕裂影响而发生局部损坏的V402罐可能造成的危害和影响重视不够，认识不足。炼油厂及其硫磺回收车间在未查明事故原因的情况下就组织人员抢修。公司虽然制定了一系列安全管理制度，但在执行落实中，主要领导及分管领导对所属基层单位安全工作抓得不够严、细，对基层单位安全管理监督不到位；相关部门和基层单位还存在职责履行不到位、管理存在盲区、监督检查不严格等诸多问题。（5）石化总厂方面存在的主要问题违反火票办理程序，执行用火制度不严格。在“10·27”事故中，石化总厂四分公司动火人、看火人，未在火票相应栏目中签字，而由施工员代签。在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析，动火作业要求具备的各项措施还没有完全落实到位的情况下，不加拒绝地盲目进行动火作业，没有履行相互监督的责任，没有严格执行石化总厂工程公司的《动火作业管理制度》和“四不用火”规定。（6）违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。“10·27”事故发生前，吊车在施工现场起吊DN200管线时，一端与V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，违反了《起重吊装作业安全规定》，属于违章作业。（7）安全检查制度执行不严，对施工现场未进行认真检查。石化总厂工程公司第一安装工程公司部分与检修维修施工相关的领导和部门负责人，包括部分编制审批方案的人员，在7天检修维修期间，没到或很少到过施工现场，对现场作业的危险程度估计不足，对现场情况了解不够，没有严格落实石化总厂工程公司第一安装工程公司的有关规定。（8）现场特种作业人员无证上岗，安全培训工作存在漏洞。在“10·27”事故中，在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有金属焊接切割作业操作证，属于无证上岗。四分公司没有将架子工纳入特种作业人员管理，未做到持证上岗，违反了第一安装工程公司《安全教育管理制度》的有关规定。部分参加V403罐施工的架子工只有小学文化程度。第一安装工程公司《外用工使用管理暂行办法》，没有按照国家有关“特种作业人员必须具备初中以上文化程度”的规定，制定针对特种作业人员所应具备文化程度上的要求内容，规章制度有不完善的地方。（9）安全管理制度在基层不落实，监督管理不到位。大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司四分公司在检修维修项目安全施工方案未获批准情况下，就进入施工现场作业，违反了有关规定。案例三2005年11月13日13时35分中国石油某石化分公司双苯厂苯胺车间发生爆炸，造成8人死亡。国务院事故及事件调查组经过深入调查、取证和分析，认定“11·13”爆炸事故和松花江水污染事件，是一起特大安全生产责任事故和特别重大水污染责任事件。事故经过：11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅，替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。10时10分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃量程上限。11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。13时21分，在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150℃量程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。5次较大爆炸，造成装置内2个塔、12个罐及部分管线、罐区围堰破损，大量物料除爆炸燃烧外，部分物料在短时间内通过装置周围的雨排水口和清净下水井由东10号线进入松花江，引发了重大水污染事件。他们错在哪里？（1）操作工在停硝基苯初馏塔进料时，没有将应关闭的硝基苯进料预热器加热蒸汽阀关闭，导致硝基苯初馏塔进料温度长时间超温；（2）恢复进料时，操作工本应该按操作规程先进料、后加热的顺序进行，结果出现误操作，先开启进料预热器的加热蒸汽阀，使进料预热器温度再次出现升温。7分钟后，进料预热器温度超过150℃量程上限。2005年12月2日，国家环保总局局长解振华引咎辞职。2005年12月4日，中石油免去该石化分公司总经理（党委书记）的职务。2005年12月6日，针对此事的国务院调查组成立，组长为国家安监总局局长李毅中，监察部、国资委、环保总局等部门的负责人均参与其中。2006年11月22日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，听取了有关“11·13”爆炸事故及松花江水污染事件调查处理的汇报，同意给予中国石油天然气集团公司、吉林省环保局等单位有关责任人相应的党纪、政纪处分。2006年11月24日，国务院同意给予中石油集团公司一副总经理行政记过处分，给予该石化公司董事长（总经理、党委书记）、双苯厂厂长等9名企业责任人员行政撤职、行政降级、行政记大过、撤销党内职务、党内严重警告等党纪政纪处分；同意给予吉林省环保局局长（党组书记）行政记大过、党内警告处分，给予吉林市环保局局长行政警告处分。案例四裂解碳四储罐“11.28”火灾事故2006年11月28日15：20，中国石油吉石化公司聚乙烯厂油品车间液态烃罐区裂解碳四储罐V-9301/2在脱水过程中发生一起火灾事故，29日5：59火势扑灭。事故未造成人员伤亡，损失物料20吨。●事故经过：●事故直接原因：他们错在哪里？