儿童支气管哮喘诊断和防治指南(2016版)

儿童支气管哮喘诊断和防治指南(2016版)中华儿科杂志.2016,54(3):161.中华儿科杂志.2016,54(3):167.对哮喘定义的表述进行了适当修订支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）清晨发作或加剧呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限定义中华儿科杂志.2016,54(3):167.根据我国儿童哮喘诊治现状修订了基于临床的儿童哮喘诊断标准我国儿童哮喘诊断率556065707580DiagnosedDiagwithin1yr20002010%75.864.670.776.9p0.01p0.01儿童哮喘诊断不足应引起重视中华儿科杂志.2016,54(3):182.儿童哮喘诊断主要基于临床表现97.9%50.6%49.0%4.8%0.8%0102030405060708090100ClinicalFeaturesPFTTherapyResponseOtherUnkownXiangL,etal.JAsthma2016,53(7):699-706.哮喘的诊断主要依据呼吸道症状特征和肺功能检查证实存在可逆的呼气气流受限，并排除引起相关症状的其他疾病。1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。儿童哮喘诊断标准(1)中华儿科杂志.2016,54(3):167.5.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：(1)证实存在可逆性气流受限：1)支气管舒张试验阳性；吸入速效2激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200g~400g）后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%；2)抗炎治疗后肺功能改善：吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗4周后，FEV1增加≥12%；(2)支气管激发试验阳性；(3)最大呼气峰流量(PEF)每日变异率(连续监测2周)≥13%。符合1~4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。儿童哮喘诊断标准(2)中华儿科杂志.2016,54(3):167.(1)咳嗽持续4周，常在运动、夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）≥13%；(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上1~4项为诊断基本条件咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断中华儿科杂志.2016,54(3):167.功能评估-肺通气功能测定可逆性气流受限的指标(舒张试验或试验治疗4周评价)：FEV1≥12%(成人FEV1≥12%和≥200ml）评价气流受限的重要指标—FEV1/FVC正常值：成人0.75~0.8；儿童0.9(GINA2014)？在儿童和成人中都不能以PEF替代肺通气功能检查正常值(日均变异率)：13%(成人10%，GINA2016)PEF%的临床意义不能等同于FEV1%炎症状态评估FeNO，诱导痰液分析哮喘问卷ACT/C-ACT，ACQ/CACQ等儿童哮喘评估中华儿科杂志.2016,54(3):167.重点对儿童哮喘的临床表现特点进行了描述诱因多样性：引起哮喘儿童喘息和咳嗽等症状发生的常见诱发因素包括上呼吸道感染、过敏原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等；反复发作性：当遇到诱发因素时突然发作或呈发作性加重；时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。儿童哮喘的临床特点中华儿科杂志.2016,54(3):167.明确了年龄划分标准(6岁和6岁)年龄划分的依据根据我国儿科学定义的儿童年龄分期与GINA等哮喘防治指南的描述保持一致GINA的表述-5yearsandyounger杂志出版的规范要求新的年龄划分标准(6岁和6岁)中华儿科杂志.2016,54(3):167.重视6岁儿童哮喘高危患者的早期识别和早期干预儿童哮喘多起始于3岁前具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期早期识别高危患者并进行有效早期干预是必要的依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断mAPI和APT等可用于持续哮喘危险度评估6岁儿童哮喘的诊断评估(1)中华儿科杂志.2016,54(3):167.喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：1）多于每月1次的频繁发作性喘息；2）活动（如运动、大哭、大笑）诱发的咳嗽或喘息；3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；4）喘息症状持续至3岁以后；5）抗哮喘药物治疗有效，停药后复发。如怀疑哮喘诊断，可尽早开始(诊断性)哮喘控制治疗6岁儿童哮喘的诊断评估(2)中华儿科杂志.2016,54(3):167.重新定义了哮喘严重度的评价修订了哮喘控制水平的评估表分期急性发作期（acuteexacerbation）慢性持续期（chronicpersistent）临床缓解期（clinicalremission）分级哮喘控制水平分级评估哮喘治疗方案的临床效应病情严重程度分级依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估急性发作严重度分级评估病情指导有效应急治疗哮喘分期与分级中华儿科杂志.2016,54(3):167.儿童哮喘严重度分级—基于控制药物强度中华儿科杂志.2016,54(3):167.•第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘轻度持续哮喘•使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。中度持续哮喘•需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘重度持续哮喘严重度评估注意点中华儿科杂志.2016,54(3):167.哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化，需定期评估初始治疗方案的选择对以往未经规范治疗的初诊者，参照哮喘控制水平，选择第2、3或4级治疗方案儿童哮喘症状控制水平分级(6岁)评估项目*哮喘症状控制水平良好控制部分控制未控制日间症状2次/周？全无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒？应急缓解药使用2次/周？因哮喘而出现活动受限？*评估最近4周的临床表现中华儿科杂志.2016,54(3):167.儿童哮喘症状控制水平分级(6岁)评估项目*哮喘症状控制水平良好控制部分控制未控制持续至少数分钟的日间症状1次/周？全无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒或咳嗽？应急缓解药使用1次/周？因哮喘而出现活动受限？（较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳？）*评估最近4周的临床表现中华儿科杂志.2016,54(3):167.新增了难治性哮喘的章节难治性哮喘是指采用包括ICS和LABA两种或更多种的控制药物规范治疗至少3-6个月仍不能达到良好控制的哮喘儿童时期难治性哮喘（difficult-to-treatasthma)大多由于治疗依从性差、心理因素、过敏原等环境因素暴露、合并症未予诊断治疗等导致哮喘控制不佳排除上述因素后、经过正规高强度治疗控制不佳的重症难治性哮喘（severerefractoryasthma)相对少见难治性哮喘在临床实践中要注意识别导致儿童哮喘难以控制的不利因素中华儿科杂志.2016,54(3):167.首先判断是否诊断有误，与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；判断是否存在诱发哮喘加重的危险因素；进行相关检查判断是否存在未控制的并存疾病如胃食管反流、肥胖伴或不伴睡眠阻塞障碍、过敏性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；除外上述因素后再评估患儿的控制水平和对治疗的反应。难治性哮喘诊断思路中华儿科杂志.2016,54(3):167.强调儿童哮喘个体化治疗的重要性并制定了哮喘管理流程图哮喘控制治疗应尽早开始坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则急性发作期：快速缓解症状慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发注重药物治疗和非药物治疗相结合强调基于症状控制的哮喘管理模式，遵循“评估-调整治疗-监测”的管理循环，直至停药观察儿童哮喘防治原则中华儿科杂志.2016,54(3):167.我国儿童哮喘糖皮质激素应用现状020406080ICSSystCS20002010%74.236.361.739.1p0.01p0.01中华儿科杂志.2016,54(3):182.长程控制药物应用现状88.8%usecontrollerswithin4wks:–联合治疗：69.0%，FDC(ICS+LABA)(34.0%)、ICS+LTRA(25.9%)&FDC+LTRA(23.4%)–单药治疗：31.0%:ICS(77.9%),LTRA(19.9%)34%26%24%2%1%3%2%8%联合治疗FDC(ICS/LABA)ICS+LTRAFDC+LTRAICS+othersLTRA+othersFDC+LTRA+othersICS+LTRA+othersothers78%20%1%0%1%单药治疗ICSLTRATheophCromOtherJAsthms2016inpress治疗不足和治疗过度并存按需使用吸入型速效β2受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物对以往未经规范治疗的初诊者，参照哮喘控制水平，选择第2、3或4级治疗方案每1~3月审核治疗方案，根据病情控制情况适当调整如哮喘控制,并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量如控制不良，升级或强化升级(越级)治疗直至达到控制升级前必须检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等长期控制治疗方案的选择中华儿科杂志.2016,54(3):167.单用中高剂量ICS者，尝试在3个月剂量减少25~50％单用低剂量ICS能达到控制，可改用每天1次给药联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50％，直至达到低剂量才考虑停用LABA如使用最低剂量病人的哮喘维持控制，并且1年内无症状反复，可考虑停药6岁儿童哮喘病人中有相当比例病人的症状会自然缓解，因此此年龄组儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要持续治疗疗程和剂量调整建议中华儿科杂志.2016,54(3):167.儿童哮喘管理流程图疾病评估评估控制状况适级(强化)选用长期控制药(ICS、LTRA、联合治疗)强化升级治疗升级治疗未控制部分控制良好控制停药观察定期随访1~3月未控制控制改善控制改善3月预干预或间歇使用抗炎药物中华儿科杂志.2016,54(3):167.初始强化适时降/升级预干预/间歇治疗方案停药观察定期随访儿童哮喘长期治疗方案(6岁)中华儿科杂志.2016,54(3):167.儿童哮喘长期治疗方案(6岁)中华儿科杂志.2016,54(3):167.高危儿建议按哮喘规范治疗，可选择长期控制治疗方案对于反复喘息学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗4~8周进行再评估对这些患儿必须定期（3~6个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗如无临床疗效应及时停用重新评估6岁儿童喘息的治疗建议中华儿科杂志.2016,54(3):167.适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患者应用AIT的前提是确定致敏变应原，必须使用与患者临床症状有因果关联的变应原制剂对符合适应症的哮喘患儿在AIT过程中，主张同时进行基础控制药物治疗，并做好变应原环境控制密切观察和及时处理各级速发/迟发、局部或全身不良反应变应原特异性免疫治疗(AIT)中华儿科杂志